Toczeń rumieniowaty układowy - przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie tocznia rumieniowatego układowego

Czym jest toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty układowy (ang. SLE - systemic lupus erythematosus) jest autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej, w przebiegu której organizm wytwarza przeciwciała przeciwko własnym tkankom. Rozwija się w wyniku złożonych zaburzeń funkcjonowania układu odpornościowego. Prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego w wielu narządach. W populacji rasy białej, częstość jego występowania szacuje się na 20-50 przypadków na 100 000 ludności. Zapadalność szacuje się na 3-5/100 000 osób rocznie. Większość zachorowań (około 2/3) występuję pomiędzy 16 a 55 rokiem życia. Kobiety chorują 6-10 krotnie częściej niż mężczyźni. Toczeń jest znany od XIX wieku, kiedy to w 1872 roku uznano go za chorobę układową.

Rodzaje tocznia

Toczeń rumieniowaty układowy (ang. SLE - systemic lupus erythematosus) jest najczęściej występującą postacią choroby. Wyszczególnia się także rzadziej notowane rodzaje tocznia takie jak:

• toczeń polekowy - zespół objawów klinicznych przypominających toczeń rumieniowaty układowy, wywołany przez niektóre leki, najczęściej należące do grup: antyarytmiczne, przeciwnadciśnieniowe, immunomodulujące, przeciwdrobnoustrojowe, chemioterapeutyki przeciwnowotworowe, przeciwdrgawkowe. Substancje najczęściej go powodujące to między innymi: prokainamid, hydralazyna, penicylamina, chlorpromazyna, interferon alfa, infiksymab, etanercept. Najczęściej pojawiające się objawy to ból mięśni i stawów, gorączka, osłabienie, brak apetytu, zapalenie opłucnej lub osierdzia.
• toczeń krążkowy - przewlekła postać skórna tocznia rumieniowatego, z reguły ograniczona do skóry i bez autoprzeciwciał.
• toczeń neuropsychiatryczny - terminem tym określa się zajęcie układu nerwowego w przebiegu tocznia rumieniowatego. Występuje u 30-40% chorych.
• toczeń rumieniowaty noworodków - może wystąpić u dziecka urodzonego przez matkę chorującą na toczeń rumieniowaty układowy. Wyróżnia się jego różne postacie: sercową, skórną, hematologiczną.

Przyczyny tocznia rumieniowatego

Bezpośrednia przyczyna rozwoju tocznia jest nieznana. Istotną rolę przypisuje się czynnikom genetycznym, hormonalnym (duże stężenia estrogenów), złożonym zaburzeniom immunologicznym oraz czynnikom środowiskowym:

• palenie papierosów
• przewlekłe narażenie na niektóre substancje chemiczne np. związki krzemu, leki
• przewlekłe zakażenia wirusowe (np. retrowirusami, wirusem Epsteina i Barr)
• ekspozycja na światło słoneczne (zaostrzenie zmian skórnych i innych objawów choroby)

Za genetycznymi predyspozycjami do choroby przemawia fakt, że 25% dzieci kobiet z toczniem ma później obecne przeciwciała ANA we krwi (wskaźnikużywany w diagnostyce tocznia). Ponadto w 14-57% przypadków toczeń rozwija się u obojga bliźniąt jednojajowych.

U kobiet stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, doustnych środków antykoncepcyjnych i chorowanie na endometriozę zwiększają ryzyko wystąpienia tocznia.

Toczeń - objawy choroby

Początek choroby jest zazwyczaj skąpoobjawowy. Często objawy są ograniczone do jednego narządu lub układu. Zazwyczaj dominują niespecyficzne objawy ogólne takie jak:

• osłabienie
• łatwa męczliwość
• gorączka lub stan podgorączkowy
• utrata masy ciała

Ponadto pojawiać się mogą:

• zmiany skórne 
• zmiany na błonach śluzowych 
• bóle stawowo-mięśniowe 
• osteoporoza 
• nefropatia 
• zmiany w układzie oddechowym 
• zmiany w układzie krążenia 
• zmiany w układzie nerwowym 
• objawy hematologiczne 
• zmiany w układzie pokarmowym 

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą, która przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Obejmuje wiele tkanek i narządów. Z reguły ma cięższy przebieg u mężczyzn i nastolatków, a u osób starszych przebiega łagodniej. U 85% chorych pojawiają się zmiany skórne i w błonach śluzowych. W ostrej postaci, rozwijającej się u 60-80% chorych, często występuje postać ograniczona objawiająca się charakterystycznym rumieniem na twarzy w kształcie motyla, często pojawiającym się po ekspozycji na światło słoneczne. Jest to jeden z najbardziej typowych objawów tocznia. Poza policzkami, może być także rozprzestrzeniony na czoło, szyję, dekolt. W postaci podostrej, obserwowanej u około 20% pacjentów, zmiany skórne przybierają postać pierścieniowatych wykwitów z przejaśnieniem w środku lub wykwitów grudkowych łuszczycopodobnych. W przypadku tocznia krążkowego występują zmiany rumieniowo-naciekowe, odgraniczone od otoczenia, z bliznowaceniem i zanikiem w centrum. Występują najczęściej na owłosionej skórze głowy, twarzy, szyi, małżowinach usznych. U 15-40% chorych pojawiają się zmiany pochodzenia naczyniowego, stanowiące objaw zapalenia naczyń i/lub mikrozakrzepów - objawy Raynauda. U niemal wszystkich chorych dochodzi do zmian w układzie ruchu - bóli mięśniowych i stawowych, głównie stawów rąk i kolanowych. Występuje obrzęk i zapalenie stawów, a czasami nawet zanik mięśni. Na ogół nie dochodzi do zniekształcenia stawów. U chorych w niektórych przypadkach rozwija się osteoporoza lub jałowa martwica kości, które mogą być m.in. skutkiem ubocznym leczenia glikokortykosteroidami. U około połowy chorych rozwija się nefropatia toczniowa w wyniku odkładania kompleksów immunologicznych w nerkach, zwykle w przeciągu 3-36 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych. Może rozwinąć się kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, a nawet gwałtowne postępujące zapalenie nerek prowadzące do ich niewydolności. Ponadto, mogą wystąpić objawy ze strony układu krążenia jak np. wysiękowe zapalenie osierdzia, nadciśnienie tętnicze czy choroba wieńcowa. Zmiany w układzie oddechowym mogą obejmować suche lub wysiękowe zapalenie opłucnej, rozlane krwawienie pęcherzykowe, nadciśnienie płucne, przewlekłe śródmiąższowe włóknienie płuc. U 30-40% chorych dochodzi do zajęcia układu nerwowego, co jest określane jako toczeń neuropsychiatryczny. Jego manifestacja jest różnorodna i może obejmować m.in. udar niedokrwienny, przemijające niedokrwienia mózgu, napady drgawkowe, neuropatie, depresja. U około 50% chorych powiększeniu ulegają węzły chłonne (najczęściej szyjne, pachowe i pachwinowe). Wśród 10-46% pacjentów powiększa się także śledziona. Zmiany w układzie pokarmowym pojawiają się u 25-40% chorych. Wśród nich wymienić można m.in. bóle brzucha, choroba wrzodowa jako powikłanie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, powiększenie wątroby, zapalenie trzustki, zaburzenia połykania.

Toczeń - diagnostyka i rozpoznanie

Rozpoznanie ustalane jest przez reumatologa. Aby zdiagnozować chorobę, poza analizą typowych objawów klinicznych wykonywane są badania pomocnicze. W zależności od objawów, wśród stosowanych badań diagnostycznych znajdują się:

• test na obecność przeciwciał ANA (przeciwciała przeciwjądrowe) i APLA (przeciwciała przeciwfosfolipidowe)
• morfologia krwi obwodowej
• OB, CRP
• poziom stężenia albumin
• wskaźniki krzepnięcia
• mocznik, kreatynina, albuminy 
• wycinek skóry pod mikroskopem (lupus band test)
• kapilaroskopia
• enzymy wątrobowe
• GFR
• odczyn kiłowy

Objawy, jakie nasuwają podejrzenie tocznia rumieniowatego układowego, zwłaszcza u młodych kobiet, to długo utrzymująca się gorączka i zmęczenie, nadwrażliwość na światło słoneczne, bóle stawowe, zapalenie opłucnej lub osierdzia, objaw Raynauda, objawy choroby nerek, łysienie, powtarzające się poronienia.

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego

Całkowite wyleczenie tocznia nie jest obecnie możliwe, a jedynie wprowadzenie w stan remisji. Celem leczenia jest wydłużenie życia, poprawa jego jakości oraz zapobieganie uszkodzeniom narządowym. Terapia dostosowana jest do diagnozy (rodzaj tocznia) oraz przebiegu choroby. Podstawowymi lekami są glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz leki immunosupresyjne. Dodatkowo u chorych na toczeń, w celu zapobiegania zaostrzeniom i powikłaniom zaleca się:

• unikanie ekspozycji na światło słoneczne i stosowanie kremów z wysokim filtrem chroniącym przed promieniowaniem UV (SPF50+)
• niepalenie papierosów
• unikanie leków, które mogą wywołać tocznia polekowego
• suplementacja wapnia i witaminy D3 w ramach prewencji osteoporozy
• profilaktyka miażdżycy i zakrzepicy
• wykonywanie umiarkowanej aktywności fizycznej
• unikanie stresu

Przy właściwym rozpoznaniu tocznia i jego leczeniu, 10 lat przeżywa około 80% chorych, a 20 lat - 65%. Niestety u ponad połowy pacjentów dochodzi do trwałego uszkodzenia narządów.

Toczeń - powikłania

Toczeń atakuje wiele narządów. W zależności od aktywności choroby i podjętego leczenia, może dawać rozmaite powikłania. Wśród tych najczęściej obserwowanych wymienia się niewydolność nerek, nadciśnienie płucne, złośliwe nadciśnienie tętnicze, zapalenie naczyń siatkówki oka, incydenty naczyniowo-mózgowe, niedokrwienie jelit, zanik mięśni, niewydolność oddechowa.

Przypisy

1. Gajewski, P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Barber, M. R., Drenkard, C., Falasinnu, T., Hoi, A., Mak, A., Kow, N. Y., Ramsey-Goldman, R. (2021). Global epidemiology of systemic lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology, 17(9), 515-532.
3. Fanouriakis, A., Tziolos, N., Bertsias, G., Boumpas, D. T. (2021). Update οn the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 80(1), 14-25. 
4. Basta, F., Fasola, F., Triantafyllias, K., & Schwarting, A. (2020). Systemic lupus erythematosus (SLE) therapy: the old and the new. Rheumatology and Therapy, 7(3), 433-446. 
5. Ameer, M. A., Chaudhry, H., Mushtaq, J., Khan, O. S., Babar, M., Hashim, T., Hashim, S. (2022). An overview of systemic lupus erythematosus (SLE) pathogenesis, classification, and management. Cureus, 14(10). 
6. Crow, M. K. (2023). Pathogenesis of systemic lupus erythematosus: risks, mechanisms and therapeutic targets. Annals of the rheumatic diseases, 82(8), 999-1014.