Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) - przyczyny, objawy i leczenie. Czym jest łuszczycowe zapalenie stawów i jak się je diagnozuje?

Czym jest łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) ?

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba zapalna stawów występująca u pacjentów chorych na łuszczycę. W dermatologii schorzenie to określane jest jako łuszczyca stawowa. Charakteryzuje się bólem, obrzękiem i sztywnością stawów. Może dotyczyć zarówno małych, jak i dużych stawów. Szacuje się, że łuszczyca skóry występuje u około 2% populacji, a łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) rozpoznawane jest u 5-26% pacjentów. Ocenia się, że u ponad 15% chorych z łuszczycą ŁZS pozostaje nierozpoznane. Łuszczycowe zapalenie stawów występuje z podobną częstotliwością u kobiet i mężczyzn. Jedynie postać z zajęciem stawów kręgosłupa 3x częściej dotyczy panów. Najczęściej pierwsze objawy choroby pojawiają się pomiędzy 20 a 50 rokiem życia.

Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów

Podobnie jak w przypadku łuszczycy, nie da się wskazać jednej konkretnej przyczyny schorzenia. Istnieje zauważalna predyspozycja genetyczna - posiadanie rodziców chorych na łuszczycowe zapalenie stawów znacząco zwiększa ryzyko choroby. Niektóre czynniki zewnętrzne mogą przyczynić się do rozwoju choroby m.in. urazy stawów, niektóre zakażenia wirusowe i bakteryjne (paciorkowcami, wirusem HIV). Mechanizm wydzielania cytokin prozapalnych przebiega podobnie jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów. Zauważono, że u chorych na łuszczycę palących papierosy, otyłych oraz ze zbyt wysokim stężeniem  cholesterolu (hiperlipidemia) ŁZS występuje częściej.

Postacie łuszczycowego zapalenia stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów może przebiegać w różnych postaciach:

• symetryczna wielostawowa - stany zapalne dotyczą obu stron ciała, a przebieg przypomina reumatoidalne zapalenie stawów.
• asymetryczna nielicznostawowa - zapalenie występuje w mniej niż 5 stawach, najczęściej stóp i rąk, przebiega z zapaleniem palców.
• postać osiowa ( niesymetryczne zapalenie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych)
• z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych - zmiany pojawiają się w stawach palców dłoni oraz stóp
• okaleczająca (z powstawaniem palców teleskopowych) - powoduje znaczne zniszczenie stawów

W zależności od przebiegu choroby, mogą występować różne objawy. Najczęściej łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się w obrębie palców dłoni i stóp, ale może dotyczyć także m.in. stawów kręgosłupa oraz krzyżowo-biodrowych.

Objawy łuszczycowego zapalenia stawów

Objawy łuszczycy stawowej mogą się różnić w zależności od postaci choroby. ŁZS charakteryzuje się zmiennym przebiegiem – z okresami nasilenia objawów oraz okresami remisji. Stopniowo prowadzi do niepełnosprawności. W przypadku zajęcia stawów obwodowych charakterystyczny jest ich ból, obrzęk stawów, ocieplenie oraz sztywność, nasilona szczególnie w godzinach porannych. Wykwity łuszczycowe mogą obejmować różne obszary ciała i mieć postać krostkową, grudkową lub uogólnioną. U około 80% pacjentów z ŁZS obserwuje się charakterystyczne zmiany na paznokciach - wgłębienia w płytce paznokciowej, opisywane jako "objaw naparstka". Paznokcie mogą nadmiernie rogowacieć i się oddzielać. U ponad 2/3 chorych najpierw występują zmiany skórne, a dopiero później stawowe. W postaci osiowej, czyli niesymetrycznym zapaleniu stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, charakterystyczny jest zapalny ból pleców oraz zmniejszenie ruchomości w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupa. ŁZS może dotyczyć także palców, powodując obrzęk, zaczerwienienie i ból całych palców. Następstwem może być deformacja stawów np. tzw. „palce teleskopowe”, czyli ze skróconymi paliczkami w wyniku osteolizy. Czasami rozwija się także zapalenie przyczepów ścięgnistych, którego objawem jest obrzęk i bolesność, szczególnie przy ucisku, w okolicy przyczepu ścięgna, torebki stawowej lub więzadła. Często dotyczy ścięgna Achillesa. Wśród innych objawów u osób z łuszczycowym zapaleniem stawów, które mogą się pojawić w przebiegu choroby wymienić można: zmęczenie,  depresję i inne zaburzenia nastroju, zapalenie błony naczyniowej oka, a także w rzadkich przypadkach zwężenie lub niedomykalność zastawki aortalnej.

Rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów

W celu rozpoznania należy udać się do specjalisty z dziedziny reumatologii. W diagnostyce łuszczycowego zapalenia stawów poza analizą objawów klinicznych lekarz zleca badania laboratoryjne i badania obrazowe. Mierzone są parametry stanu zapalnego takie jak OB oraz CRP, a także czasami wykonywane są testy na obecność antygenu HLA-B27, który występuje u 60-70% chorych z postacią osiową ŁZS. Podstawą diagnostyki obrazowej jest badanie RTG, które często uzupełnia rezonans magnetyczny oraz USG techniką doplera mocy. Czasami badaniu podlega także płyn stawowy. Główne choroby, od których lekarz musi odróżnić ŁZS to reumatoidalne zapalenie stawów (z tego powodu czasami bada się czynnik reumatoidalny), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz choroba zwyrodnieniowa stawów.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Celem leczenia jest zapobieganie uszkodzeniom stawów z ograniczeniem ich ruchomości, utrzymanie dobrej jakości życia oraz sprawności. Podstawą jest zmniejszanie stanu zapalnego do tego stopnia, że nie jest on wykrywalny laboratoryjnie i klinicznie. Postępy terapii łuszczycowego zapalenia stawów i nadzór nad chorym powinien prowadzić zespół złożony z reumatologa, dermatologa, ortopedy, okulisty, gastroenterologa, psychologa lub psychiatry oraz rehabilitanta. Leczenie dobierane jest indywidualnie w zależności od przebiegu i ciężkości choroby. Farmakologicznie może obejmować stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), zastrzyki z glikokortykosteroidów, leków biologicznych i innych leków modyfikujących przebieg choroby.

Powikłania łuszczycy stawowej

Postępująca destrukcja w obrębie stawów prowadzi do ograniczenia ich ruchomości oraz sprawności. Stawy ulegają zniekształceniu, co stanowi nie tylko problem funkcjonalny, ale także estetyczny, pogarszając jakość życia pacjentów. Często wycofują się oni z życia społecznego. Podstawowym powikłaniem ŁZS jest niepełnosprawność ruchowa. Przewlekły stan zapalny może prowadzić do niewydolności nerek oraz wtórnej amyloidozy (ciężkie zaburzenie przemiany białek). Zmniejszona ruchomość w połączeniu ze stosowaniem sterydów przyczynia się do szybszego pojawienia się osteoporozy. U części chorych stosowane jest leczenie immunosupresyjne, co skutkować może częstymi infekcjami, w tym m.in. jak bakteryjne zapalenie stawów i skóry, sepsa, kandydoza skóry i błon śluzowych. U pacjentów z nasilonymi zmianami w kręgosłupie może dojść do zwężenia kanału kręgowego, co skutkuje licznymi objawami neurologicznymi.

Dieta w łuszczycowym zapaleniu stawów

U pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów uzupełnieniem leczenia powinna być odpowiednia dieta, bogata w składniki o działaniu przeciwzapalnym. Przede wszystkim należy zadbać o odpowiednią podaż witaminy D3 (dieta plus produkty lecznicze) oraz kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce minimum 4 gramy na dobę. Ponadto, na stan zdrowia osób z łuszczycą korzystnie może wpłynąć suplementacja probiotyków, koenzymu Q10 oraz selenu. Dieta powinna się opierać na świeżych warzywach i owocach, pełnoziarnistych produktach zbożowych, jajkach i tłustych rybach morskich, uzupełniona o chude produkty mleczne oraz roślinne zdrowe tłuszcze dodawane na zimno m.in. olej lniany, rzepakowy, oliwa. Posiłki powinny być pieczone, gotowane lub duszone. W diecie powinno ograniczać się produkty takie jak mięso czerwone, słodycze,cukier, miód, produkty wysokoprzetworzone, pełnotłusty nabiał, masło, smalec i inne tłuszcze zwierzęce, tłuste mięso, alkohol. Taki sposób żywienia nie tylko uzupełnia leczenie ŁZS, ale korzystnie wpływa na zmniejszenie skórnych zmian łuszczycowych.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.

2. Chung, M., Bartholomew, E., Yeroushalmi, S., Hakimi, M., Bhutani, T., Liao, W. (2022). Dietary intervention and supplements in the management of psoriasis: current perspectives. Psoriasis: Targets and Therapy, 151-176.

3. Ford, A. R., Siegel, M., Bagel, J., Cordoro, K. M., Garg, A., Gottlieb, A., Armstrong, A. W. (2018). Dietary recommendations for adults with psoriasis or psoriatic arthritis from the medical board of the national psoriasis foundation: a systematic review. JAMA dermatology, 154(8), 934-950.

4. Clark, C. C., Taghizadeh, M., Nahavandi, M., Jafarnejad, S. (2019). Efficacy of ω-3 supplementation in patients with psoriasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rheumatology, 38, 977-988.

5. Kristensen, S., Schmidt, E. B., Schlemmer, A., Rasmussen, C., Johansen, M. B., Christensen, J. H. (2018). Beneficial effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on inflammation and analgesic use in psoriatic arthritis: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Scandinavian Journal of Rheumatology, 47(1), 27-36.