Anemia – przyczyny, objawy i leczenie niedokrwistości. Anemia z niedoboru żelaza, witaminy B12, pokrwotoczna, chorób przewlekłych.

Czym jest anemia? Rodzaje anemii.

Anemia, czyli inaczej niedokrwistość, to zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu i liczby erytrocytów we krwi. W przebiegu niedokrwistości maleje zdolność krwi do transportu tlenu z płuc do tkanek i narządów. Ze względu na nasilenie anemii, można wyróżnić jej postać:

• Łagodną – stężenie hemoglobiny pomiędzy 10 a 12 g/dl u kobiet i 10 a 13,5 g/dl u mężczyzn,
• Umiarkowaną – stężenie hemoglobiny 8-9,9 g/dl,
• Ciężką – stężenie hemoglobiny 6,5-7,9 g/dl,
• Zagrażającą życiu – stężenie hemoglobiny poniżej 6,5 g/dl.

Ze względu na przyczynę wyróżniamy niedokrwistość aplastyczną, z niedoboru żelaza, megaloblastyczną, z niedoboru witaminy B12, z niedoboru kwasu foliowego, pokrwotoczną, chorób przewlekłych, syderoblastyczną, hemolityczną.

Anemia – objawy

Objawy kliniczne niedokrwistości różnią się w zależności od jej postaci, jednak do wspólnych symptomów możemy zaliczyć :

• osłabienie
• łatwą męczliwość
• bóle i zawroty głowy
• upośledzenie koncentracji oraz uwagi.

W ciężkiej niedokrwistości obserwujemy również duszność, tachykardię, kołatanie serca, bladość skóry i błon śluzowych.

Anemia – przyczyny

Niedokrwistość może mieć różne przyczyny. Jej wystąpienie wiąże się z dwoma głównymi mechanizmami:

• Zaburzenia w procesie produkcji krwinek czerwonych – gdy w szpiku kostnym brakuje substancji niezbędnych do tworzenia prawidłowych krwinek (takich jak żelazo, kwas foliowy, witamina B12), powstają one w formie nieprawidłowej i nie spełniają swojej funkcji. Niedokrwistość może również pojawić się, gdy pomimo wystarczającej ilości odpowiednich składników, szpik kostny przestaje prawidłowo funkcjonować (zjawisko aplazji lub hipoplazji szpiku). Dodatkowo, zaburzenia produkcji krwinek mogą być wynikiem innych chorób, które pośrednio wpływają na szpik kostny.
• Utrata krwinek czerwonych – może to wynikać z ich rozpadu (hemoliza), najczęściej spowodowanego wrodzonymi lub nabytymi wadami krwinek. Niedokrwistość może również wystąpić w wyniku ostrego krwawienia (np. jako skutek wypadku) lub przewlekłego, niewidocznego krwawienia (np. z przewodu pokarmowego), które prowadzi do stopniowej utraty krwi.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Anemia z niedoboru żelaza spowodowana jest niewystarczającą ilością żelaza w organizmie, niepozwalającą na prawidłową syntezę hemu i powstawanie erytrocytów. Czerwone krwinki, które powstają w warunkach niedoboru żelaza są mniejsze i zawierają mniej hemoglobiny. W badaniach laboratoryjnych, poza zbyt niskim poziomem żelaza, zauważymy spadek parametrów takich jak MCV (średnia objętość erytrocytów), MCH (średnia masa hemoglobiny w erytrocycie) oraz MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie). Szacuje się, że niedokrwistość z niedoboru żelaza w populacji europejskiej występuje u około 10% kobiet i 4% mężczyzn. Do głównych przyczyn zaliczamy:

• Utratę krwi – krwawienia z przewodu pokarmowego, obfite miesiączki, po operacjach i urazach,
• Zwiększone zapotrzebowanie (przy niedostatecznej podaży lub upośledzonym wchłanianiu) – np. u wcześniaków, w okresie dojrzewania, ciąży i laktacji, a także przy nasilonym tworzeniu krwinek czerwonych w przebiegu leczenia niedoboru witaminy B12,
• Upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, podczas stosowania diety ubogobiałkowej oraz bogatej w fosforany, fityniany i szczawiany,
• Niedobór w diecie wegetariańskiej i wegańskiej.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza, poza osłabieniem i upośledzeniem koncentracji, obejmują suchość skóry, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, wybiórczy apetyt, a czasami ból i pieczenie języka. Rozpoznanie opiera się na wynikach morfologii krwi obwodowej. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza obejmuje usunięcie przyczyny i uzupełnienie niedoboru żelaza w ustroju z zastosowaniem doustnych preparatów żelaza.

Niedokrwistość pokrwotoczna

Anemia pokrwotoczna rozwija się wskutek ostrej lub przewlekłej utraty krwi. Krwotoki ostre powstają najczęściej w wyniku urazów. Do przyczyn krwawień przewlekłych zalicza się m.in. krwawienia z przewodu pokarmowego np. w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, zapalenia błony śluzowej żołądka czy celiakii. Rozpoznanie opiera się głównie na wynikach morfologii krwi obwodowej, w której zauważymy spadek stężenia hemoglobiny przy jednoczesnych prawidłowych wartościach MCV, MCH oraz MCHC. Zwiększeniu ulega liczba płytek krwi, leukocytów, retikulocytów i erytroblastów. Leczenie anemii pokrwotocznej obejmuje postępowanie przyczynowe, prowadzące do zatrzymania krwawienia oraz podanie dożylne płynu krwiozastępczego.

Anemia syderoblastyczna

Niedokrwistości syderoblastyczne są grupą wrodzonych i nabytych zaburzeń syntezy hemu, w których obserwujemy pomniejszone erytrocyty słabo wysycone hemoglobiną oraz zwiększoną ilość żelaza w szpiku. Ten rodzaj niedokrwistości występuje bardzo rzadko. Do przyczyn postaci wrodzonej zalicza się mutację genu ALAS2, defekty autosomalne i inne zaburzenia syntezy hemu. Postać nabyta może być spowodowana przez leki, niedobór miedzi, alkoholizm, zatrucie cynkiem lub ołowiem czy hipotermię. Objawy anemii syderoblastycznej obejmują ogólne symptomy niedokrwistości i upośledzenie tolerancji glukozy (jako wynik przeładowania organizmu żelazem). U 30-50% osób obserwuje się nieznaczne powiększenie wątroby i śledziony. Rozpoznanie postawione zostaje na podstawie badań morfologii krwi obwodowej i szpiku, badaniach cytogenetycznych oraz innych badaniach laboratoryjnych np. stężeniu transferryny i ferrytyny. Leczenie niedokrwistości syderoblastycznej, poza usunięciem przyczyny w postaciach nabytych, polega na zastosowaniu preparatów farmakologicznych zaleconych przez hematologa.

Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna to schorzenie, które wynika z niewydolności szpiku kostnego, spowodowanej jego hipoplazją (niedorozwojem) lub aplazją (całkowitym zanikiem funkcji). W efekcie, szpik nie jest w stanie produkować wystarczającej ilości krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi, co prowadzi do pancytopenii. Oprócz typowych objawów anemii, takich jak osłabienie i duszność wysiłkowa, pacjenci mogą doświadczać gorączki, podatności na infekcje oraz wybroczyn krwawych na skórze i błonach śluzowych, wynikających z niskiego poziomu płytek krwi. Niedokrwistość aplastyczna może mieć przyczyny wrodzone, jak np. niedokrwistość Fanconiego, lub nabyte, na przykład w wyniku chorób wirusowych, działania chemikaliów, leków, czy promieniowania. Leczenie tej choroby zależy od jej nasilenia i przyczyny, a w przypadkach ciężkich konieczne może być przeszczepienie szpiku kostnego lub zastosowanie leczenia immunosupresyjnego.

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Niedokrwistość chorób przewlekłych ma złożoną patogenezę, w której istotną rolę odgrywa pobudzenie odporności komórkowej i zwiększona produkcja cytokin prozapalnych. Jest prawdopodobnie drugą co do częstości występowania po anemii z niedoboru żelaza. W badaniach laboratoryjnych zaobserwujemy zmniejszoną ilość erytrocytów i retikulocytów, niskie stężenie żelaza i transferryny, a podwyższone ferrytyny. Niedokrwistość chorób przewlekłych występuje najczęściej przy chorobach takich jak nowotwory złośliwe, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zakażenia pasożytnicze, choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy), otyłość, zakażenia bakteryjne, zakażenia grzybicze, nieswoiste zapalenia jelit, niewydolność nerek, niewydolność serca. Objawy obejmują osłabienie, bóle i zawroty głowy, spadek koncentracji. Zasadnicze znaczenie ma leczenie choroby podstawowej, która spowodowała powstanie niedokrwistości.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 cechuje się obecnością erytrocytów makrocytowych, czyli o zwiększonej objętości. Zalicza się ją do niedokrwistości megaloblastycznych. W morfologii krwi obwodowej obserwuje się wzrost parametrów takich jak MCV, MCH oraz MCHC. Do przyczyn niedoboru witaminy B12 zaliczamy dietę wegańską bez stosowania odpowiedniej suplementacji, alkoholizm, niedobór transkobalaminy II oraz zaburzenia wchłaniania, które występują np. podczas przyjmowania metforminy i leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, w chorobie Addisona-Biermera, Leśniowskiego-Crohna czy zespole Zollingera-Ellisona. Poza ogólnymi objawami, charakterystycznymi dla wszystkich rodzajów niedokrwistości, u 50% chorych obserwuje się symptomy ze strony przewodu pokarmowego (utrata smaku, pieczenie języka, biegunki, zaparcia). W zależności od stopnia zaawansowania niedokrwistości, pojawiają się różnego stopnia objawy neurologiczne takie jak parestezje rąk i stóp, drętwienie kończyn, niestabilność chodu, zaburzenia oddawania moczu oraz objawy psychiatryczne. Leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 opiera się na podaży ściśle określonych przez lekarza dawek witaminy B12 w zastrzykach domięśniowych.

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

Anemia z niedoboru kwasu foliowego, podobnie jak z niedoboru witaminy B12, zaliczana jest do niedokrwistości megaloblastycznych. Analogicznie, w badaniach morfologii zauważa się podwyższone wartości parametrów MCH, MCV, MCHC. Niedobór kwasu foliowego prowadzi do zmniejszenia produkcji puryn, tymidyny i aminokwasów, co negatywnie wpływa na procesy dojrzewania czerwonych krwinek. Kwas foliowy odgrywa kluczową rolę w syntezie materiału genetycznego, a jego niedobór powoduje powstawanie nieprawidłowych, dużych, niedojrzałych erytrocytów – megaloblastów, które nie są w stanie prawidłowo transportować tlenu. Kwas foliowy jest głównie obecny w zielonych warzywach liściastych, owocach cytrusowych, pełnoziarnistych produktach zbożowych oraz w niektórych produktach pochodzenia zwierzęcego, takich jak wątróbka. Jedną z głównych przyczyn niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego jest jego niedostateczna podaż w diecie, zwłaszcza w przypadku spożywania zbyt małej ilości świeżych warzyw lub owoców cytrusowych. Może być również spowodowana przez zmniejszone wchłanianie kwasu foliowego m.in. w przypadku chorób takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, zespół krótkiego jelita, czy po operacjach bariatrycznych. Niektóre leki takie jak fenytoina, karbamazepina, sulfasalazyna oraz metotreksat i trimetoprim, które są antagonistami kwasu foliowego, mogą prowadzić do jego niedoboru. Negatywnie na metabolizm kwasu foliowego wpływa również nadużywanie alkoholu. Objawy niedoboru kwasu foliowego mogą być podobne do objawów niedoboru witaminy B12, choć zwykle nie wiążą się z zaburzeniami neurologicznymi. W skrajnych przypadkach może dojść do rozwoju niepłodności. Niedobór kwasu foliowego u kobiet w pierwszych 12 tygodniach ciąży zwiększa ryzyko wad cewy nerwowej u dzieci takich jak bezmózgowie czy przepukliny mózgowe i rdzeniowe. Długotrwały niedobór może prowadzić do osłabienia organizmu, w tym chronicznego zmęczenia, osłabienia odporności i problemów z koncentracją.

Anemia hemolityczna

Niedokrwistości hemolityczne są zbiorem chorób o różnym pochodzeniu. Dochodzi w nich do nieprawidłowego rozpadu erytrocytów oraz skrócenia ich czasu przeżycia. Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej mogą być wrodzone lub nabyte. Hemoliza wrodzona spowodowana jest pierwotnym defektem wewnątrzkrwinkowym. Postaci nabyte mogą rozwinąć się w przebiegu chorób autoimmunologicznych, nocnej napadowej hemoglobinurii, hipersplenizmie, zakażeń (toksoplazmoza, zimnica, Clostridium perfringens), stosowania niektórych leków (np. cyklosporyna, mitomycycna C, sulfonamidy, sulfasalazyna), zatrucia ołowiem lub miedzią, używania kokainy oraz przy ciężkich oparzeniach. Do hemolizy nabytej może również dojść u pacjentów z chorobami wątroby lub nerek, zakażeniami wirusowymi, kiłą. W niedokrwistości hemolitycznej obserwuje się ogólne objawy anemii, a także żółtaczkę ( o różnym nasileniu), powiększenie wątroby i śledziony. W badaniach morfologii krwi obwodowej niedokrwistość zazwyczaj jest normocytowa, to znaczy nie obserwuje się powiększenia ani pomniejszenia krwinek czerwonych, jedynie ich zmniejszoną ilość oraz nieprawidłowy kształt. Leczenie obejmuje terapię choroby podstawowej.

Jedną z rodzajów niedokrwistości hemolitycznych jest anemia sierpowata, spowodowana obecnością hemoglobiny o nieprawidłowej budowie. W Europie występuje rzadko. Anemia sierpowata jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca. Objawia się nawracającym silnym bólem rąk i stóp, żółtaczką, owrzodzeniami skóry w okolicy kostek, powiększeniem wątroby i śledziony, kamicą żółciową oraz symptomami zatorów w narządach wewnętrznych.

Anemia w ciąży

Anemia w okresie ciąży jest bardzo częstym zjawiskiem. Zarówno podczas ciąży, jak i laktacji, zapotrzebowanie na wiele składników pokarmowych wzrasta, łatwo więc o wystąpienie niedokrwistości z niedoboru żelaza lub kwasu foliowego. Aby zapobiec jej wystąpieniu, warto zadbać o stosowanie odpowiednich suplementów prenatalnych oraz o zdrową, zróżnicowaną dietę.

Diagnostyka anemii

Podstawowym badaniem w diagnostyce anemii jest morfologia krwi. Jeśli jej wyniki wskazują na obniżony poziom hemoglobiny, sugeruje to obecność niedokrwistości. W tym badaniu analizuje się także liczbę i stan erytrocytów, uwzględniając ich objętość oraz stężenie hemoglobiny. Już na podstawie tych wyników lekarz może podejrzewać przyczynę anemii i kierować dalszą diagnostykę. Ze względu na wiele rodzajów niedokrwistości, każda diagnostyka uwzględnia indywidualne czynniki pacjenta takie jak objawy, wyniki morfologii krwi, obecność innych chorób, stosowane leki, wiek pacjenta oraz szczególne okoliczności, jak ciąża, urazy czy operacje.

Leczenie anemii

Leczenie zależy od przyczyny niedokrwistości, dlatego terapia dobierana jest indywidualnie. W leczeniu anemii najczęściej stosuje się:

• Preparaty na anemię, które zawierają brakujące składniki takie jak żelazo, a także kwas foliowy i witaminę B12.
• Leczenie anemii wynikającej z określonej choroby polega na terapii samej choroby podstawowej, a dobór leczenia zależy od schorzenia, które wywołuje niedokrwistość.
• W przypadkach szczególnych, bardziej zaawansowanych, leczenie może obejmować przetoczenie krwi lub przeszczepienie szpiku kostnego.

Co jeść przy anemii z niedoboru żelaza?

Dieta w przypadku anemii z niedoboru żelaza powinna opierać się na zwiększeniu spożycia produktów bogatych w ten pierwiastek, zarówno ze źródeł zwierzęcych, jak i roślinnych. Najlepszymi źródłami żelaza hemowego, które jest łatwo przyswajalne są: mięso (szczególnie wątroba), podroby, ryby oraz jaja. Żelazo hemowe wchłania się w około 20%. Z kolei żelazo niehemowe, obecne w produktach roślinnych takich jak kasze (gryczana, jaglana, kuskus), komosa ryżowa, warzywa strączkowe (fasola, soczewica, ciecierzyca), orzechy, sezam, pestki dyni czy zielone warzywa (jarmuż, brokuł, natka pietruszki), ma znacznie niższą przyswajalność – tylko około 5%. Warto pamiętać, że wchłanianie żelaza niehemowego jest silnie zależne od innych składników diety. Aby zwiększyć jego wchłanianie, warto wzbogacić posiłki w witaminę C. Doskonałym źródłem witaminy C są cytrusy, papryka, pomidory, brokuły, czarna porzeczka czy truskawki. Razem z posiłkami bogatymi w żelazo należy unikać spożywania herbaty, kawy oraz napojów zawierających fosforany, taniny (np. kakao, czekolada) czy fityniany, które utrudniają wchłanianie żelaza. Aby poprawić przyswajanie żelaza, warto łączyć produkty roślinne bogate w żelazo z białkiem pochodzenia zwierzęcego. W przypadku warzyw strączkowych, zaleca się ich wcześniejsze moczenie, aby usunąć kwas fitynowy.

Dieta przy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego

W diecie przy anemii z niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego kluczowe jest spożywanie produktów bogatych w te dwie witaminy, które pełnią istotną rolę w syntezie DNA i funkcjonowaniu układu krwiotwórczego. Witamina B12 (kobalamina) występuje głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego takich jak mięso, ryby, jajka oraz produkty mleczne. Z kolei dobre źródła kwasu foliowego to ciemnozielone warzywa liściaste (np. brukselka, szpinak, brokuły), kiełki zbóż, drożdże oraz jajka. Należy jednak pamiętać, że foliany są wrażliwe na wysoką temperaturę i światło, a ich straty mogą sięgać 50-90% podczas gotowania, zwłaszcza w dużej ilości wody. Dlatego zaleca się spożywanie jak największej ilości produktów na surowo oraz ograniczenie obróbki termicznej warzyw i owoców do minimum. W przypadku warzyw liściastych, które są dobrym źródłem kwasu foliowego, warto przechowywać je w lodówce lub spożywać na bieżąco, gdyż przechowywanie w temperaturze pokojowej może prowadzić do znacznych strat tej witaminy. 

Najczęściej zadawane pytania

Co to jest anemia?
Anemia to stan, w którym liczba czerwonych krwinek lub poziom hemoglobiny we krwi jest zbyt niski, co utrudnia transport tlenu do tkanek organizmu.

Jakie są przyczyny anemii?
Anemia może być spowodowana niedoborem żelaza, witamin (B12, kwasu foliowego), przewlekłymi chorobami, utratą krwi lub problemami z produkcją czerwonych krwinek w szpiku kostnym.

Jakie są objawy anemii?
Objawy anemii mogą się różnić w zależności od jej przyczyny i rodzaju. W początkowej fazie anemia może przebiegać bezobjawowo, jednak z czasem mogą pojawić się charakterystyczne symptomy takie jak osłabienie, bladość skóry, zawroty głowy i duszność. Najczęstsze objawy anemii obejmują także przyspieszone bicie serca oraz uczucie zmęczenia. Anemia związana z niedoborem żelaza często powoduje uczucie zmęczenia i osłabienie. Z kolei objawy przy innych rodzajach niedokrwistości jak np. anemia aplastyczna czy anemia sierpowatokrwinkowa, mogą obejmować gorączkę, częste zakażenia, bóle w klatce piersiowej.

Jakie badania diagnozują anemię?
Anemia diagnozowana jest za pomocą morfologii krwi, która pozwala ocenić liczbę czerwonych krwinek oraz stężenie hemoglobiny, a także badania poziomu żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego.

Jakie są rodzaje anemii?
Najczęstsze rodzaje anemii to anemia z niedoboru żelaza, megaloblastyczna (spowodowana niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego), hemolityczna oraz aplastyczna.

Co jeść przy anemii z niedoboru żelaza?
Należy spożywać produkty bogate w żelazo takie jak czerwone mięso, wątróbka, ryby, jajka, warzywa liściaste, rośliny strączkowe i produkty pełnoziarniste.

Jakie leki są stosowane w leczeniu anemii?
Leczenie anemii zależy od przyczyny. Najczęściej stosuje się suplementy żelaza, witamin B12 lub kwasu foliowego. Jeżeli anemia wynika z innego schorzenia - leczy się chorobę podstawową.

Czy anemia jest groźna?
Nieleczona anemia może prowadzić do poważnych komplikacji takich jak niewydolność serca, osłabienie odporności czy zaburzenia funkcjonowania narządów.

Jak zapobiegać anemii?
Aby zapobiec anemii, warto dbać o zrównoważoną dietę bogatą w żelazo, witaminy i minerały oraz regularnie wykonywać badania krwi, aby w razie nieprawidłowości móc szybko zareagować.

Czy anemia jest dziedziczna?
Niektóre rodzaje anemii, takie jak anemia sierpowata czy talasemia, są dziedziczne, ale najczęstsze formy anemii (np. z niedoboru żelaza) nie są uwarunkowane genetycznie.

Przypisy

1. Korycka-Wołowiec, A., Lewandowski K., Wołowiec, D. Hematologia dla diagnostów laboratoryjnych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2023
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
3. Basak, G.W., Jędrzejczak, W. Kompendium. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.