Zapalenie opon mózgowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) - przyczyny, diagnostyka, objawy i leczenie

Czym jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)?

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to stan zapalny, który wywołany jest przedostaniem się do płynu mózgowo-rdzeniowego drobnoustrojów – bakterii, wirusów lub wywołujących zakażenia grzybicze drożdżaków z rodziny Candida lub z grupy Cryptococcus. Stan zapalny obejmuje oponę pajęczą, miękką oraz przestrzeń podpajęczynówkową - otaczające mózg i rdzeń kręgowy. Przy braku podjęcia leczenia szerzy się na tkankę mózgową – wówczas mówi się o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Przyczyny zapalenia opon mózgowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być wywoływane przez różne patogeny. Przyczyną może być infekcja bakteryjne, grzybicza, wirusowa- przenoszona nie tylko drogą kropelkową, ale także przez pasożyty - kleszcze (wirus kleszczowego zapalenia mózgu).

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych typu ropnego u osób dorosłych najczęściej powodowane jest przez Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, a czasami także Haemophilus influenzae typu b. W rzadszych przypadkach czynnikiem etiologicznym są gram-ujemne pałeczki jelitowe, paciorkowce grupy A i B, gronkowiec Staphylococcus aureus lub S. epidermidis. U dzieci rodzaj najczęstszych patogenów jest odmienny w zależności od grupy wiekowej. U noworodków najczęściej występujące bakterie to E. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes oraz inne Gram- pałeczki jelitowe. W grupie niemowląt i dzieci do 5 roku życia infekcje wywołuje głównie H. influenzae, N. meningitidis oraz S. pneumoniae, a u dzieci powyżej 5 roku życia - N. meningitidis i S. pneumoniae. Bakterie te najczęściej dostają się do ośrodkowego układu nerwowego na drodze krwiopochodnej w wyniku bakteriemii. Jej punktem wyjścia często jest zapalenie dolnych lub górnych dróg oddechowych, ostre zapalenie ucha środkowego lub zatok lub wcześniejsza kolonizacja błony śluzowej gardła i nosa przez meningokoki, pneumokoki lub Haemophilus influenzae. Z kolei w przypadku L. monocytogenes do zakażenia dochodzi w wyniku spożycia skażonych produktów spożywczych np. owoców morza, produktów drobiowych, przetworów mlecznych.

Bakteryjne nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być powodowane przez prątki gruźlicy, krętki z rodzaju Borrelia, krętek blady (powodujący kiłę), pałeczki z rodzaju Brucella i inne patogeny powodujące zapalenie ośrodkowego układu nerwowego. Zapalenie ma zwykle charakter przewlekły.

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej powodowane jest przez: enterowirusy, wirus świnki, odkleszczowego zapalenia mózgu i inne flawiwirusy, wirus HIV, a także adenowirusy - u osób z upośledzoną odpornością. Czynnikiem może być także cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, opsy wietrznej i półpaśca, herpes typu 6, wirus opryszczki pospolitej typ 1 i 2.

Grzybicze zapalenie opon głównie powodują drożdżaki Candida albicans i inne z tej grupy, a także z rodziny Aspergillus oraz Cryptococcus neoformans.

Jak dochodzi do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych?

Droga przenoszenia infekcji, które stanowią czynnik etiologiczny zapalenia opon mózgowych jest zależna od rodzaju patogenu. W zależności od tego jaki jest to wirus lub bakteria, droga przenoszenia może być:

• poprzez kontakt bezpośredni z chorym człowiekiem 
• droga kropelkowa 
• droga pokarmowa 
• poprzez wektory (kleszcze, komary) 

Wirusy dostają się do ośrodkowego układu nerwowego podczas wiremii, a bakterie - podczas bakteriemii. Wirusy lub bakterie muszą w dużej liczbie znaleźć się w naczyniach krwionośnych, a rozwijający się proces zapalny prowadzi do uszkodzenia barier krew- mózg oraz krew-płyn mózgowo rdzeniowy. W wyniku tego procesu patogeny dostają się do płynu mózgowo rdzeniowego i tkanki nerwowej mózgu.

Czynniki ryzyka zapalenia opon mózgowych

Czynniki ryzyka są odmienne w zależności od patogenu. Mogą obejmować m.in.:

• wiek powyżej 50 lat 
• przebywanie w zamkniętych zbiorowiskach 
• korzystanie z publicznych basenów i kąpielisk 
• alkoholizm 
• uzależnienie od narkotyków 
• wyniszczenie organizmu 
• ostre zapalenie płuc, zatok przynosowych lub ucha środkowego 
• niedobory odporności 
• leczenie immunosupresyjne 
• przebyte urazy głowy 
• stan zapalny kości w okolicy głowy 
• hemodializy 
• niski poziom neutrofili 
• brak śledziony 
• cukrzyca 
• marskość wątroby 
• gruźlica 
• sarkoidoza 
• ugryzienie przez zainfekowanego kleszcza 

Objawy zapalenia opon mózgowych

Jak objawia się zapalenie opon mózgowych? Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może dawać różne objawy, w zależności od czynnika etiologicznego. Najczęściej jednak pojawia się:

• sztywność karku 
• silny ból głowy, który nie ustępuje po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen) 
• gorączka 
• nudności 
• wymioty 
• światłowstręt 
• zaburzenia świadomości 
• niewydolność oddechowa 
• spowolnienie bicia serca (bradykardia) 
• pobudzenie psychoruchowe 
• senność, zaburzenia przytomności 
• drgawki 
• niedowłady 
• objawy porażenia nerwów czaszkowych 
• objawy uszkodzenia pnia mózgu i móżdżku 
• wybroczyny i wylewy skórne 

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Przyczyną wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może być namnożenie w organizmie różnych rodzajów wirusów - najczęściej enterowirusów, wirusa świnki, odkleszczowego zapalenia mózgu i wirusa HIV. Zakażenie wirusowe ośrodkowego układu nerwowego notuje się średnio u 4-5 osób/100 000/ rok. Przebieg wirusowego zapalenia opon jest dużo łagodniejszy niż w postaci bakteryjnej czy gruźliczej. Zazwyczaj objawy neurologiczne ograniczają się do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co przekłada się na ból głowy, nudności i wymioty. Towarzyszą im objawy oponowe (m.in. sztywność karku), a także gorączka o różnym nasileniu. W zależności od patogenu wywołującego i objawów stosowane są leki przeciwwirusowe, leczenie objawowe, ogólne i rehabilitacja.

Ostre ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ostre ropne ZOMR jest ostrym stanem zapalnym, który wynika z przedostania się bakterii do płynu mózgowo rdzeniowego. Zachorowania notuje się rzadko - około 3 przypadki/ 100 000/ rok. Początek choroby jest z reguły szybki i ciężki. W przeciągu kilkunastu godzin dochodzi do zagrożenia życia. Charakterystyczna jest wysoka gorączka przekraczająca 39 stopni, ból głowy, sztywność karku, nudności i wymioty. Bardzo niebezpieczny jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ponieważ prowadzi do zmniejszenia przepływu mózgowego, nasilając kwasicę. Może to powodować nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Z tego powodu tak ważna jest szybka reakcja i leczenie na oddziale intensywnej terapii.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Gruźlicze zapalenie opon i mózgu jest procesem przebiegającym w oponach mózgowo-rdzeniowych, przestrzeni podpajęczynówkowej i tkance nerwowej mózgu. Powodowane jest najczęściej przez prątki gruźlicy Mycobacterium tuberculosis. Jest rzadkim zjawiskiem dotykającym zaledwie kilka-kilkanaście osób rocznie w skali kraju. Wśród czynników ryzyka wymienia się m.in. AIDS, zakażenie HIV, inne przyczyny upośledzenia odporności np. chemioterapia, leczenie immunosupresyjne, cukrzyca, uzależnienie od alkoholu i narkotyków, sarkoidoza, niedożywienie i wyniszczenie. Choroba przebiega etapami. W 1 fazie pojawia się stan podgorączkowy lub gorączka, zwiększona potliwość, osłabienie, uczucie rozbicia, osłabienie, brak łaknienia. Po 2 tygodniach u 70% chorych obserwuje się bóle głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, sztywność karku i objawy oponowe. Pojawić się może moczówka prosta, zaburzenia świadomości oraz porażenie nerwów czaszkowych. W ostatniej, trzeciej fazie, nasileniu ulegają zaburzenia świadomości, prowadzące aż do utraty przytomności, a także występują niedowłady, porażenia i narasta obrzęk mózgu. Charakterystycznym objawem jest wodogłowie. W leczeniu stosowane są leki przeciwprątkowe, a także leczenie objawowe.

Diagnostyka i rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Lekarz stawia rozpoznanie zapalenie opon mózgowych na podstawie objawów klinicznych oraz testów diagnostycznych. W zależności od symptomów, mogą być wykonane badania takie jak: morfologia krwi, CRP, OB, posiew krwi, badanie bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego, test PCR, badania serologiczne, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy i inne.

Leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

W ostrym okresie choroby leczenie przebiega na oddziale intensywnej terapii. W przypadku podłoża bakteryjnego wykorzystywane są antybiotyki dobrane do rodzaju zakażenia. Przy zakażeniach grzybiczych stosowane są leki przeciwgrzybicze. W celu łagodzenia objawów, w zależności od stanu pacjenta, może być wprowadzone leczenie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Czasami wprowadza się także żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, rehabilitację, profilaktykę przeciwzakrzepową - wszystko indywidualnie dobierane do stanu zdrowia pacjenta i rodzaju ZOMR.

Powikłania ZOMR

Największe ryzyko powikłań występuje przy ZOMR o etiologii bakteryjnej. Wśród możliwych następstw wymienić można: stan padaczkowy i padaczka, obrzęk mózgu, zespół nieprawidłowego wydzielania wazopresyny, wodogłowie, niedowład, porażenie spastyczne, zaburzenia mowy, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia funkcji zwieraczy, upośledzenie słuchu, niepełnosprawność intelektualna, ropień mózgu, tętniak pozapalny, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.

Największa śmiertelność występuje w przypadku grzybiczego ZOMR. W przypadku postaci gruźliczej jest to 30-40%, a bakteryjnej - około 20%, w zależności od czynnika wywołującego. Najlepsze rokowania są w zapaleniu wirusowym.

Jak zapobiegać zakażeniom powodującym ZOMR?

Jak zapobiegać zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych? W celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na ZOMR można podjąć szereg działań, które obniżą szansę na zakażenie patogenami stanowiącymi przyczynę choroby. Najlepszą metodą ochrony przed zarażeniem pneumokokami, meningokokami, gruźlicą, świnką, ospą wietrzną, polio, kleszczowemu zapaleniu mózgu oraz japońskiemu zapaleniu mózgu są szczepienia ochronne. Szczepionka przeciwko śwince, Hib, pneumokokom i polio są w kalendarzu szczepień obowiązkowych, natomiast przeciwko meningokokom, ospie, kleszczowemu zapaleniu mózgu - w kalendarzu szczepień zalecanych (dodatkowych). W przypadku kontaktu z osobą chorą na bakteryjne zapalenie opon zalecana poekspozycyjne profilaktyka farmakologiczna. Ponadto ważne jest odpowiednie zapobieganie ugryzieniom przez kleszcza i ograniczanie czynników ryzyka m.in. nie stosowanie narkotyków, ograniczenie spożycia alkoholu, dbanie o prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego, a także w miarę możliwości unikanie przebywania w zamkniętych zbiorowiskach.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.