Udar mózgu – jak rozpoznać udar? Przyczyny, objawy, profilaktyka i leczenie udaru

Objawy udaru mózgu

Objawy zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu i rodzaju udaru. Kiedy objawy nasilają się, a następnie ustępują w ciągu 24 godzin mówi się o przemijającym ataku niedokrwiennym (ang. TIA, transient ischemic attack). Do około 30% przypadków udaru dochodzi w trakcie snu, a jego objawy stwierdza się po przebudzeniu. U chorych z udarem mózgu można zaobserwować:

• zaburzenia czucia w twarzy
• trudności w połykaniu
• nagły, bardzo silny ból głowy
• osłabienie mięśni twarzy np. opadnięcie kącika ust po jednej stronie
• afazja
• niewyraźna i trudna do zrozumienia mowa
• zaburzenia pola widzenia (najczęściej w jednym oku)
• trudności w poruszaniu nogą lub ręką (lub nogą i ręką po tej samej stronie ciała), drętwienie kończyn
• zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów
• zaburzenia lub utrata przytomności

W przypadku udaru żylnego objawy są bardzo zróżnicowane. Mogą występować objawy neurologiczne, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości.

Udar mózgu - pierwsza pomoc

Komórki mózgu są bardzo wrażliwe na niedotlenienie. Już po 4 minutach od wystąpienia udaru zaczynają obumierać. To, jak szybko zostanie podjęte leczenie przekłada się na szanse przeżycia, powikłania, późniejszą niepełnosprawność czy możliwość samodzielnego funkcjonowania po udarze. Kiedy zaobserwujemy u kogoś objawy takie jak zaburzenia mowy, świadomości, równowagi, widzenia, nagły silny ból głowy, asymetria twarzy i osłabienie kończyn po jednej stronie należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe dzwoniąc pod numer 999 lub 112.

Udar mózgu – przyczyny

Udar mózgu to nagłe wystąpienie zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej 24 godziny (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu), spowodowanych wyłącznie przyczynami naczyniowymi, związanymi z mózgowym przepływem krwi. Udar mózgu rozpoznaje się również, gdy kliniczne objawy udaru trwają krócej niż 24 godziny, ale ognisko niedokrwienne udokumentowano jednoznacznie za pomocą badań neuroobrazowych.

Ze względu na przyczynę można wyszczególnić:

• udar niedokrwienny - najczęściej dochodzi do zamknięcia tętnicy i ograniczenia dopływu krwi do mózgu
• udar spowodowany krwawieniem wewnątrzczaszkowym
• udar żylny - występuje w wyniku zakrzepicy żył mózgowych lub zatok żylnych opony twardej

Najpowszechniej występujący jest udar niedokrwienny (80%). Do zamknięcia tętnicy może dojść na skutek m.in przerostu blaszki miażdżycowej czy zakrzepicy. W wyniku zatrzymania dopływu krwi do mózgu, część mózgu obumiera. W przypadku udaru krwotocznego dochodzi do wylewu krwi do mózgu w wyniku pęknięcia tętnicy mózgowej. Jako następstwo, krew nie dociera do obszaru mózgu zaopatrywanego przez pęknięte naczynie krwionośne. Krew wydostająca się z uszkodzonego naczynia niszczy okoliczną tkankę nerwową i powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki, co zaburza funkcjonowanie całego mózgu. Główną przyczyną jest wieloletnie nadciśnienie tętnicze, które prowadzi do powstawania mikrotętniaków, których ściany są podatne na pęknięcia.

Udar mózgu - czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu wymienia się różne czynniki związane z układem krążenia oraz stylem życia:

• migotanie przedsionków
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• mała aktywność fizyczna
• palenie tytoniu w ciągu ostatnich 5 lat
• zbyt wysokie stężenie cholesterolu we krwi
• nadużywanie alkoholu (powyżej 60g etanolu dziennie)

Udar mózgu - rozpoznanie

Lekarz stawia rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych oraz badań obrazowych. Wykorzystywane do tego celu są m.in. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, usltrasonografia (USG), arteriografia i echokardiografia. Szybka diagnostyka i określenie rodzaju udaru mózgu (niedokrwienny lub krwotoczny) ma kluczowe znaczenie dla podjęcia leczenia. Badania obrazowe wykonuje się kilka razy - po kilku dniach i tygodniach, aby móc określić jak rozległy udar wystąpił.

Leczenie udaru mózgu

Pierwszym krokiem w przypadku udaru mózgu jest zabezpieczenie czynności życiowych pacjenta. Zapewnienie prawidłowej czynności układu oddechowego, krążenia, monitorowanie ciśnienia tętniczego, wyrównanie zaburzeń metabolicznych i wodno-elektrolitowych, glikemii, w razie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego wdrożenie leczenia. Jeśli temperatura ciała przekracza 37,5 stopni Celcjusza, należy ją obniżać do prawidłowych wartości (gorączka pogarsza rokowanie). Monitorowaniu podlega także oddawanie moczu, ponieważ u około 20% chorych dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu. Ponadto stosuje się profilaktykę zachłystowego zapalenia płuc, zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich,  odleżyn czy zakażeń. U chorych niezdolnych do samodzielnego jedzenia wprowadza się leczenie żywieniowe.

W razie wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, w ostrej fazie leczenia wprowadzone jest leczenie trombolityczne. Lekarz może także rozważyć wykonanie trombektomii - usunięcie skrzepliny blokującej naczynie za pomocą cewnika wprowadzanego do tętnicy mózgowej. Wprowadza się także leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA) w ramach działania przeciwpłytkowego.

W przypadku krwotoku śródmózgowego wstrzymuje się leczenie przeciwzakrzepowe i podaje leki odwracające antykoagulację. W krwotoku podpajęczynówkowym wykorzystuje się embolizację wewnątrznaczyniową - wprowadzenie do naczynia specjalnych spirali, uniemożliwiających napływ krwi i krwawienie.

Rehabilitacja po udarze mózgu

Rehabilitacja powinna być wprowadzona już w pierwszych dniach po udarze. Jej zakres jest dostosowany do stanu pacjenta. Początkowo odbywa się na oddziale udarowym, a następnie w specjalistycznych oddziałach rehabilitacyjnych. Rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu w początkowym okresie skupia się na zapobieganiu powstania odleżyn (ćwiczenia bierne, materace przeciwodleżynowe), nieprawidłowego ułożenia kończyn czy przykurczy. W okresie rehabilitacji funkcjonalnej, fizjoterapeuta skupia się na łagodzeniu skutków niedowładu, przykurczów oraz zmniejszeniu siły mięśni. W fazie adaptacji, wykonywane są ćwiczenia mające na celu przywrócenie mobilności pacjenta. Przy chodzeniu często wykorzystywany jest sprzęt rehabilitacyjny taki jak balkoniki, kule, pionizatory. Ćwiczenia i zakres rehabilitacji dobierany jest indywidualnie do pacjenta, w zależności od powodu udaru i jego następstw motorycznych.

Udar niedokrwienny mózgu - rokowanie

Udar niedokrwienny powoduje zgon w 20-25% przypadkach. Około połowa pacjentów odzyskuje pełną samodzielność, natomiast około 20-25% pozostaje niepełnosprawnych. W przypadku udaru niedokrwiennego ryzyko wystąpienia kolejnego udaru wynosi około 10-12% w pierwszym roku i 5-8% w każdym następnym roku po udarze.

Udar krwotoczny mózgu - rokowanie

Rokowania w udarach krwotocznych są dużo gorsze niż w tych wynikających a niedokrwienia mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy kończy się zgonem w około połowie przypadków. Te osoby, które przeżyją w zdecydowanej większości odzyskują samodzielność. Krwotok śródmózgowy powoduje śmierć w około 60% przypadków. Przy poprawnie prowadzonej rehabilitacji, przewaga pacjentów jest samodzielna. Ryzyko nawrotu krwawienia wynosi 3-7% w ciągu pierwszego roku i 19% w ciągu 5 lat.

Skutki udaru mózgu

Powikłania po przebytym udarze mogą dotyczyć wielu narządów i układów. Częstość ich występowania w dużej mierze zależy od podjętego leczenia, rehabilitacji i pielęgnacji chorego. Wśród potencjalnych następstw udaru wymienić można:

• zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk mózgu
• skurcz naczyń mózgowych
• napady padaczkowe
• nietrzymanie moczu i stolce
• niedożywienie
• zakażenia układu moczowego
• zakażenia układu oddechowego
• upadki i złamania kości
• depresja
• zaburzenia emocjonalne
• zakrzepica żył głębokich
• zatorowość płucna
• odleżyny
• spastyczność i bolesne skurcze mięśni
• zespół bolesnego barku

Profilaktyka - jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru mózgu?

Profilaktykę udaru można podzielić na pierwotną - zapobieganie pierwszemu udarowi, a także wtórną - zapobieganie wystąpienia kolejnych udarów. Podstawą jest zwalczanie czynników ryzyka udaru mózgu - zaprzestanie palenia tytoniu, dbanie o regularną aktywność fizyczną, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, a także zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL w osoczu u pacjentów z hipercholesterolemią. U osób ze zwiększonym ryzykiem zatorowości sercowopochodnej (np. z powodu migotania przedsionków) wskazane jest przewlekłe leczenie za pomocą doustnych leków antykoagulantów (np. warfaryna). Chorzy po udarze niedokrwiennym, nieprzyjmujący antykoagulantów z innych wskazań, powinni przyjmować leki przeciwpłytkowe, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia kolejnego udaru. Najczęściej w tym celu stosuje się kwas acetylosalicylowy (ASA) lub klopidogrel.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Campbell, Bruce CV, et al. "Ischaemic stroke." Nature Reviews Disease Primers 1 (2019): 1-22.
3. Stinear, Cathy M., et al. "Advances and challenges in stroke rehabilitation." The Lancet Neurology 4 (2020): 348-360.
4. Kuriakose, Diji, and Zhicheng Xiao. "Pathophysiology and treatment of stroke: present status and future perspectives." International journal of molecular sciences 20 (2020): 7609.