Czym jest choroba Gravesa i Basedowa (autoimmunologiczna choroba tarczycy)?

Choroba Gravesa i Basedowa - autoimmunologiczna choroba tarczycy

Choroba Gravesa-basedowa to choroba autoimmunologiczna tarczycy. Autoantygenem jest receptor TSH (TSHR) - białko błony komórkowej komórek pęcherzykowych tarczycy (tyreocytów). Przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH (przeciwciała anty-TSHR , TRAb)pobudzają aktywność tyreocytów, prowadząc do nadczynności tarczycy. Utrzymujące się przeciwciała TRAb mogą powodować objawy oczne (orbitopatia tarczycowa), która w ciężkiej postaci prowadzi do wytrzeszczu oczu. 10 razy częściej występowanie choroby Gravesa-Basedowa obserwuje się u kobiet niż u mężczyzn.

Przyczyny choroby Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą, u której podłoża leżą zaburzenia nadzoru immunologicznego. Mechanizm powstawania tej nieprawidłowości nie jest do końca znany. Pojawieniu się przeciwciał przeciwko receptorowi TSH sprzyjają różne czynniki - zarówno wewnątrzpochodne, jak i zewnątrzpochodne. Wśród potencjalnych przyczyn nadczynności tarczycy i czynników zwiększających jej prawdopodobieństwo, na które mamy wpływ, zalicza się:

• palenie tytoniu
• stres
• duże spożycie jodu w diecie

Szacuje się, że palenie tytoniu dwukrotnie zwiększa ryzyko nadczynności tarczycy, a nawet 8-krotnie pojawienie się orbitopatii tarczycowej w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. Istotną rolę odgrywa także predyspozycja genetyczna. Ma ona charakter wielogenowy.

Objawy choroby Gravesa-Basedowa

Pierwsze objawy nadczynności tarczycy z reguły są łagodne i mogą obejmować przyspieszoną akcję serca i artymię. W miarę rozwoju typowe objawy nadczynności tarczycy obejmują osłabienie, uczucia gorące, utratę masy ciała, kołatanie serca. Obserwuje się epizody drażliwości, niepokoju, problemy ze skupieniem uwagi i pobudzenie psychoruchowe, bezsenność. Skóra jest przekrwiona, wilgotna. Włosy mogą nadmiernie wypadać, kruszyć się. Pogorszeniu ulega stan paznokci. Czasami na skórze pojawia się pokrzywka. U kobiet występują zaburzenia miesiączkowania, a u mężczyzn ginekomastia i zaburzenia wzwodu. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego często obejmują biegunki lub częste wypróżnienia. W ciężkiej postaci choroby możliwe jest powiększenie wątroby, duszność (ponieważ gruczoł tarczowy ulega powiększeniu), powiększenie obwodu szyi, obniżenie masy i siły mięśniowej, uszkodzenie mięśni.

W przypadku wystąpienia orbitopatii tarczycowej w wyniku zwiększonego wydzielania cytokin prozapalnych rozwija się obrzęk mięśni ruchowych oka, zaburzając ich funkcje. Wzrasta ciśnienie śródoczodołowe i pojawia się wytrzeszcz - gałki oczne zostają przesunięte do przodu, poza granice kostne oczodołu. Utrudniony jest odpływ krwi żylnej z oczodołu, przyczyniając się do przekrwienia i obrzęku spojówek. Obrzęk często dotyczy również powiek. W jego wyniku występują trudności z zamykaniem oczu, co stanowi ryzyko powstania owrzodzeń rogówki. Jeżeli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie może dojść do utrwalenia wytrzeszczu. Fibroblasty z tkanki okołoczodołowej ulegną przekształceniu w komórki tłuszczowe, przez co zostanie zachowania ich zwiększona objętość powodująca wysunięcie oka oraz ucisk. Mięśnie oczne ulegają włóknieniu, co trwale je uszkadza, przez co dochodzi do ograniczenia ruchomości gałki ocznej. Dolegliwości odczuwane przez pacjenta to łzawienie, pieczenie i ból oczu, uczucie piasku pod powiekami, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku i światłowstręt.

Kolejnym charakterystycznym objawem jest obrzęk przedgoleniowy (dermopatia tarczycowa) rozwija się w wyniku autoimmunologicznego zapalenia skóry oraz pobudzenia fibroblastów. Obserwuje się go u 1-3% osób z chorobą Gravesa-basedowa. Objawia się opuchlizną goleni, ale bez zajęcia stóp. Bardzo rzadko w chorobie gravesa-basedowa obserwuje się zjawisko takie jak akropachia tarczycowa - podokostnowe zgrubienie kości (paliczki końcowe rąk), prowadząc do zaokrąglenia i pogrubienia końców palców.

Charakterystyczną cechą choroby Gravesa-Basedowa jest jej nawracający przebieg. Występują okresy zaostrzeń oraz remisji.

Podsumowując, wśród objawów choroby Gravesa i Basedowa wymienić można:

• kołatanie serca, podwyższone tętno
• zwiększona potliwość
• spadek masy ciała
• zaburzenia apetytu
• nadmierna potliwość
• przekrwiona, wilgotna, różowa skóra
• bóle głowy
• niepokój, drażliwość, pobudzenie psychoruchowe
• bezsenność
• problemy z koncentracją
• obniżenie libido
• zaburzenia miesiączkowania u kobiet
• wypadanie włosów
• pogorszenie stanu paznokci
• wole tarczycowe
• duszność (przez powiększenie tarczycy i ucisk)
• wytrzeszcz oczu
• przekrwienie spojówki
• obrzęk powiek
• problemy z domykaniem powiek
• zaburzenia ruchomości gałki ocznej
• zmniejszenie masy i siły mięśniowej
• zaburzenia wzwodu i ginekomastia u mężczyzn

Szczególnie groźnym dla życie stanem jest przełom tarczycowy. Typowe objawy obejmują gorączkę, tachykardię, biegunki i wymioty, ból brzucha, żółtaczkę i liczne objawy neurologiczne.

Diagnostyka choroby Gravesa-Basedowa

Pełnoobjawowa postać choroby dotyczy jedynie 25-35% pacjentów. Poza analizą występujących objawów w diagnostyce wykorzystywane są liczne badania:

• stężenie TRAb, anty-TPO
• badanie stężenia TSH, FT3, FT4
• USG tarczycy
• scyntygrafia tarczycy

Dieta w chorobie Gravesa-Basedowa

W przebiegu schorzenia Gravesa-Basedowa obserwuje się wzrost zapotrzebowania energetycznego nawet o 25%. U osób z niedowagą zalecana jest dieta wysokokaloryczna. Posiłki powinny być rozłożone na 6-7 w ciągu doby. Warto je wzbogacić dodatki wysokoenergetyczne i małoobjętościowe takie jak orzechy, migdały, nasiona chia, suszone owoce, oleje roślinne dodawane na zimno. W przypadku biegunek zaleca się tymczasowe ograniczenie surowych warzyw i owoców i produktów bogatych w błonnik nierozpuszczalny takich jak np. ciemne kasze, ciemne makarony, otręby. Pozostałe produkty, które przyspieszają perystaltykę jelit i mogą nasilać biegunki to dania zimne, tłuste, słone oraz mocno przyprawione. Niewskazane są także napoje gazowane. W razie wystąpienia biegunki można do diety włączyć produkty zapierające - spowalniające perystaltykę jelit. wymienić wśród nich można m.in. kakao na wodzie, napar z czarnych jagód, mocną gorzką herbatę czarną, ryż, gotowana marchew, gotowane jabłko i dynia, banany, sucharki, puree ziemniaczane, chrupki kukurydziane, pieczywo pszenne. Według niektórych badań w przypadku choroby Gravesa-Basedowa korzystna może okazać się suplementacja probiotyków.

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest podstawą postępowania terapeutycznego. Pierwszym rzutem są zazwyczaj środki farmakologiczne mające na celu unormowanie stężenia hormonów tarczycy oraz uzyskanie i utrwalenie remisji immunologicznej. Wykorzystywane są leki przeciwtarczycowe - najczęściej tiamazol. Jeżeli leczenie farmakologiczne nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, istnieją 2 podstawowe metody radykalne - operacja lub leczenie radiojodem. Leczenie jodem promieniotwórczym I131 jest skutecznie i w 75% przypadków wystarczający jest pojedynczy kurs leczenia izotopowego. Bardzo często w wyniku terapii rozwija się niedoczynność tarczycy. Nie jest ona traktowana jako powikłanie, a dowód skuteczności leczenia. Leczenie operacyjne (usunięcie tarczycy) jest związanie z ryzykiem wystąpienia powikłań, jednak czasami stanowi jedyną możliwość leczenia. Po operacji do końca życia trzeba przyjmować hormony tarczycy w tabletkach. Czasami dodatkowymi metodami leczenia orbitopatii tarczycowej jest podawanie glikokortykosteroidów lub napromienianie oczodołów.

Przypisy

1. Chin, Yip Han, et al. Prevalence of thyroid eye disease in Graves’ disease: A meta‐analysis and systematic review. Clinical endocrinology, 2020, 93.4: 363-374.
2. Davies, Terry F., et al. Graves’ disease. Nature reviews Disease primers, 2020, 6.1: 52.
3. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.