Rak tarczycy – objawy nowotworu, diagnostyka i leczenie raka tarczycy

Rodzaje raka tarczycy

Tarczyca jest gruczołem wydzielania wewnętrznego. Oznacza to, że produkuje hormony i wydziela je bezpośrednio do krwi. Wytwarza tyroksynę (fT4) oraz trójjodotyroninę (fT3). Proces ten zachodzi pod wpływem TSH - hormonu stymulującego tarczycę. Tarczyca zlokalizowana jest na przedniej części szyi. Uczestniczy w wielu procesach metabolicznych oraz rozwoju ośrodkowego układu nerwowego.

Rak tarczycy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego. Jest to nowotwór złośliwy, który może wywodzić się z różnych komórek tarczycy. Z komórek pęcherzykowych tarczycy wywodzą się raki zróżnicowane (rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy), niezróżnicowane (rak anaplastyczny) oraz rak brodawkowaty niskozróżnicowany. Z komórek C tarczycy (okołopęcherzykowych) wywodzi się rak rdzeniasty tarczycy. Szczyt zachorowań przypada na 50-55 rok życia.

Przyczyny raka tarczycy

Ryzyko zachorowania na raka tarczycy jest zwiększone głownie u osób, które były narażone na duże dawki promieniowania jonizującego, głównie w dzieciństwie. W medycynie promieniowanie jonizujące wykorzystywane jest w medycynie do badań obrazowych - zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, badanie PET, a także do radioterapii nowotworów. Badania obrazowe wykonywane zbyt często i/lub radioterapia są przyczyną wysokiej ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Podwyższone ryzyko rozwoju raka tarczycy mają osoby z niektórymi mutacjami genów np. mutacja genu BRAF lub RET wiąże się z większym ryzykiem i gorszym rokowaniem raka brodawkowatego tarczycy, a mutacje genu RET występują w około połowie przypadków raka rdzeniastego tarczycy. Około 25% przypadków raka rdzeniastego to nowotwory dziedziczne. Podwyższone ryzyko może być obserwowane u osób z niedoborem jodu w diecie. W Polsce sól jest jodowana, dlatego takie przypadki są bardzo rzadkie. Zauważono, że rak tarczycy występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Objawy raka tarczycy

Nie ma jednego charakterystycznego objawu raka tarczycy. Bardzo mocno związane są z konkretnym typem nowotworu. W części przypadków pierwszym objawem są powiększone węzły chłonne szyjne. W przypadku raka anaplastycznego często pojawia się ból i duszność, a wzrost guzka jest gwałtowny. W raku rdzeniastym tarczycy z powodu nadmiernego wydzielania kalcytoniny i innych substancji biologicznie czynnych może pojawić się biegunka. Guzek tarczycy jest z reguły nieprzesuwalny względem podłoża.

Diagnostyka raka tarczycy

W diagnostyce wykorzystuje się badanie USG tarczycy oraz biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BACC). W niektórych przypadkach zasadna jest scyntygrafia (badanie z zakresu medycyny nuklearnej z użyciem izotopu jodu I-131). Po wstępnym rozpoznaniu raka tarczycy, potwierdzeniem jest pooperacyjne badanie histologiczne.

Leczenie raka tarczycy

Metoda podejmowanego leczenia zależy od rodzaju oraz stopnia zaawansowania raka tarczycy. Leczenie operacyjne polega na pozatorebkowym całkowitym wycięciu tarczycy uzupełnione o wycięcie węzłów chłonnych przedziału środkowego szyi - okołotarczycowych, okołotchawiczych, przedtchawiczych, przedkrtaniowych. Jest podstawową metodą leczenia w raku rdzeniastym tarczycy oraz jednym z elementów terapii raków zróżnicowanych pochodzących z komórek pęcherzykowych.

Leczenie jodem promieniotwórczym stosuje się w przypadku raka brodawkowatego lub pęcherzykowego. Komórki na ogół zachowują zdolność wychwytu jodu. Terapię przeprowadza się po leczeniu chirurgicznym. Zazwyczaj przeprowadzane jest po 4-12 tygodniach od usunięcia tarczycy. Przed rozpoczęciem konieczna jest stymulacja egzogenna z zastosowaniem rekombinowanego TSH (rhTSH). Polega to na wstrzyknięciu w odstępie 24 godzin dwóch dawek rhTSH. Leczenie jodem I-131 przeprowadzane jest na specjalnym oddziale izotopowym. Chory po terapii przez 1-2 tygodnie musi unikać kontaktu z innymi osobami. Zabieg ten wymaga również wcześniejszego odpowiedniego przygotowania m.in. w okresie na 3 miesiące przed nie wolno stosować preparatów zawierających jod ani wykonywać badań diagnostycznych z zastosowaniem jodowego środka kontrastowego. Uzupełniające leczenie jodem promieniotwórczym dotyczy wszystkich chorych na rak brodawkowaty i pęcherzykowy jeśli nie występują przerzuty odległe. Celem leczenia uzupełniającego jest zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po operacji, a także nieuchwytnych klinicznie przetrwałych komórek nowotworowych zlokalizowanych w węzłach chłonnych oraz narządach odległych.

Teleradioterapia (rodzaj radioterapii) stosowana jest tylko w uzasadnionych przypadkach, głównie w raku pęcherzykowym tarczycy lub brodawkowego, których usunięcie operacyjne nie jest możliwe (leczenie paliatywne) lub w terapii przerzutów do węzłów chłonnych i/lub narządów odległych. Chemioterapia jest nieskuteczna.

Przy braku odpowiedzi na inne metody leczenia, stosowane jest leczenie ukierunkowane molekularnie. Głównie przeprowadzane jest w ramach badań klinicznych. Obejmuje leczenie farmakologiczne z użyciem inhibitorów kinaz tyrozynowych o działaniu antyangiogennym (powstrzymującym rozwój nowotworu) np. kabozantynib, wandetanib, sorafenib, lenwatinib.

Bardzo istotną kwestią w leczeniu nowotworów tarczycy jest późniejsze utrzymywanie stężenia TSH na odpowiednim poziomie. Z jednej strony, TSH jest niezbędne do przebiegu wielu procesów metabolicznych, ale z drugiej - jest czynnikiem wzrostowym dla komórek raka. Z tego powodu, stężenie TSH musi być utrzymywane na ściśle ustalonym poziomie. Stosuje się do tego tabletki z hormonem tarczycy (euthyrox lub letrox) w dopasowanej indywidualnie dawce. U chorych, u których ryzyko wznowy jest duże zazwyczaj polecana jest pełna supresja - TSH poniżej 0,1 mIU/l. U wszystkich chorych na raka tarczycy po przebytym leczeniu należy unikać wzrostu stężenia TSH powyżej 2mlU/l. Kontrola stężenia TSH powinna być przeprowadzana co 3-6 miesięcy.

Metody leczenia w przypadku raka anaplastycznego (niezróżnicowanego)

Niezróżnicowana postać raka tarczycy zwykle stanowi ogromne wyzwanie dla lekarza, pacjenta i jego rodziny. Rokowanie w przypadku raja anaplastycznego jest złe. Choroba postępuje bardzo szybko. Z powodu dynamicznego rozwoju choroby, często rozpoznanie następuje już w bardzo zaawansowanym stadium, niepodlegającym operacji. Większość chorych umiera w przeciągu 1-2 lat od rozpoznania z powodu przerzutów odległych m.in. w mózgu, kościach, płucach. Komórki raka niezróżnicowanego nie wychwytują jodu, więc leczenie jodem I-131 nie będzie skuteczne. Chemioterapia i teleradioterapia nie zapewniają trwałej kontroli, również mają niewielką skuteczność. Są podejmowane próby leczenia farmakologicznego. Niestety, leczenie jedynie wydłuża nieznacznie okres przeżycia.

Nowotwory złośliwe tarczycy - rokowania

Rak brodawkowaty tarczycy w stadium mikroraka jest całkowicie uleczalny. W guzach o większym wymiarze około 90-95% pacjentów przeżywa przynajmniej 10 lat. w przypadku pęcherzykowego zróżnicowanego raka tarczycy odsetek ten wynosi około 85-90%. Właściwie leczony rak rdzeniasty rokuje podobnie jak rak pęcherzykowy. 10-letnie przeżycie jest notowane u 80-90% pacjentów.

Co zrobić, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka tarczycy?

Podstawą jest zapewnienie odpowiedniej podaży jodu wraz z pożywieniem. Niezmiernie ważne jest także prowadzenie zdrowego trybu życia - niepalenie papierosów, dbanie o aktywność fizyczną i zbilansowaną dietę. Jeśli w badaniu USG zostaną wykryte guzki tarczycy, powinny być monitorowane.

Przypisy

1. Cabanillas, Maria E., David G. McFadden, and Cosimo Durante. "Thyroid cancer."The Lancet 10061 (2016): 2783-2795.
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
3. Schlumberger, Martin, and Sophie Leboulleux. "Current practice in patients with differentiated thyroid cancer." Nature Reviews Endocrinology3 (2021): 176-188.