Operacja bariatryczna i chirurgiczne leczenie otyłości (chirurgia metaboliczna). Metody bariatrii (gastric bypass, zmniejszanie żołądka i inne) oraz konsultacje dla pacjentów

Operacja bariatryczna - chirurgiczne leczenie otyłości. Sprawdź wskazania, przeciwwskazania, efekty i powikłania

Chirurgiczne leczenie otyłości to najskuteczniejsza i najbardziej efektywna metoda terapii tej choroby. Główne cele najczęściej wykonywanego zabiegu bariatrycznego (rękawowej resekcji żołądka) to przede wszystkim zmiana anatomii tego fragmentu układu pokarmowego (co bezpośrednio przekłada się na uniemożliwienie choremu spożywania dużych ilości pokarmów), a oprócz tego regulacja funkcjonowania ośrodka głodu i sytości, poprzez usunięcie fragmentu żołądka produkującego grelinę (czyli tak zwany „hormon głodu”). Oczywiście oprócz tej metody istnieją inne procedury chirurgicznego leczenia otyłości - w tym założenie balonu żołądkowego, stworzenie bypassów i kilka innych propozycji. Na czym dokładnie polegają? Kto kwalifikuje się do operacji bariatrycznej i do jakiego lekarza udać się na konsultacje, by uzyskać skierowanie na taki zabieg?

Operacje u pacjentów bariatrycznych. Wskazania, kwestia BMI, konsultacje i wybór kliniki, przygotowanie do zabiegu

Obecnie w Polsce coraz więcej mówi się o operacjach bariatrycznych w kontekście najskuteczniejszych metod leczenia otyłości - i nic w tym dziwnego. Zabiegi te mają wysoką skuteczność, a dodatkowo ich efekt jest znacznie trwalszy, niż w przypadku leczenia otyłości metodami zachowawczymi (jedynie u około 2% pacjentów chirurgii bariatrycznej trzeba wykonywać zabieg ponownie, z uwagi na nawrót otyłości).

Wskazania do poddania się operacji bariatrycznej (a jednocześnie kryteria kwalifikujące do zabiegu) obejmują:

• pacjentów, których wskaźnik BMI (Body Mass Index) przekracza wartość 40 lub pacjentów, których BMI przekracza wartość 35 i jednocześnie zmagają się z powikłaniami otyłości w postaci takich chorób, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia lipidowe i inne;
• pacjentów, których BMI wynosi od 30,0 do 34,9 i chorują oni na cukrzycę typu 2, natomiast leczenie farmakologiczne i dietetyczne cukrzycy nie przynosi u nich efektów postaci uregulowania glikemii;
• pacjentów, u których konwencjonalne i nieinwazyjne metody leczenia otyłości (dieta, aktywność fizyczna, ale również leczenie farmakologiczne semaglutydem, liraglutydem i innymi lekami) przez minimum 6 miesięcy stosowania nie przyniosły pożądanych efektów w postaci redukcji masy ciała;
• pacjentów, u których konwencjonalne metody leczenia otyłości przyniosły efekt w postaci spadku masy ciała, natomiast po pewnym czasie otyłość nawróciła (pojawił się u nich tak zwany efekt jojo);
• pacjentów, u których leczenie nieinwazyjne otyłości przyniosło efekty, natomiast nie są one zadowalające, a dodatkowo osoba w momencie rozpoczynania leczenia spełniała warunki do kwalifikacji do operacji w zakresie wartości BMI;
• pacjentów, u których wcześniejsze leczenie chirurgiczne otyłości nie przyniosło efektów - wówczas proponuje się im operację powtórną (określaną mianem operacji rewizyjnej).

Warto także dodać, że operacje bariatryczne wykonywane w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) mogą być przeprowadzane u pacjentów w przedziale wiekowym pomiędzy 18 a 60 rokiem życia, a także po wyrażeniu zgody chorego i zobowiązaniu się do przestrzegania zaleceń pozabiegowych, stawiania się na kontrole w wyznaczonych terminach oraz kontynuację leczenia w ramach poradni.

Obecnie w Polsce blisko 20 placówek oferuje swoim pacjentom operacje bariatryczne w ramach refundacji NFZ. Znajdują się one między innymi w Wejherowie, w Łodzi, Warszawie, Ełku, Gdańsku, Kielcach, Olsztynie, Szczecinie, Toruniu czy Zabrzu. Niektóre z nich przeprowadzają również zabiegi w ramach praktyki prywatnej. W ramach konsultacji pacjenta i kwalifikacji do zabiegu opiekuje się nim cały zespół lekarzy, ponieważ sama operacja jest tylko jednym z wielu elementów całego procesu leczenia.

Przeciwwskazania do zabiegu bariatrycznego obejmują między innymi: zagrożenie życia lub zdrowia obecnością chorób innych, niż otyłość, uzależnienie od alkoholu i/lub narkotyków, brak podejmowania jakichkolwiek prób leczenia przed decyzją o leczeniu operacyjnym, obecność zaburzeń psychicznych oraz niektórych zaburzeń odżywiania (w zespole interdyscyplinarnym to przeciwwskazanie powinien weryfikować psychiatra oraz psycholog).

Przygotowania do operacji bariatrycznej powinny trwać minimum 3 miesiące, choć optymalny okres to od 6 do 12 miesięcy. W ramach tego etapu chory, pod opieką zespołu specjalistów, musi osiągnąć wymaganą masę ciała, przy której możliwe będzie przeprowadzenie zabiegu (jej pułap jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta). Oprócz tego co jakiś czas monitorowane są jego parametry życiowe, morfologia i inne aspekty stanu zdrowia. U pacjentów z otyłością kompleksowy proces przygotowania do operacji bariatrycznej jest kluczowy dla osiągnięcia jak najlepszych efektów.

Chirurgia metaboliczna - rodzaje operacji bariatrycznych: rękawowa resekcja żołądka (pot. operacja zmniejszenia żołądka), bypass żołądkowy (gastric bypass) i inne procedury

Chirurgicznych metod leczenia otyłości jest wiele, natomiast najczęściej wykorzystuje się 4 rodzaje procedur:

• pierwsza z nich to tak zwana rękawowa resekcja żołądka (potocznie określana mianem zmniejszenia żołądka, z angielskiego - sleeve gastrectomy). Ma ona charakter restrykcyjny - jest to bowiem usunięcie części żołądka. Zwykle wykonuje się ją metodą laparoskopową, co znacznie skraca czas rekonwalescencji pacjenta i sprawia, że po zabiegu pozostają minimalne ślady (w jego trakcie nie dochodzi do otwarcia jamy brzusznej skalpelem). Sama operacja polega na usunięciu nieco ponad 80% żołądka (warto tutaj dodać, że u pacjentów cierpiących na otyłość, żołądek ten jest rozciągnięty). Po zabiegu organ ma pojemność około 150 mililitrów i - tak, jak zostało to już wspomniane - zostaje pozbawiony fragmentu odpowiedzialnego za wydzielanie greliny;
• drugi typ operacji bariatrycznej to tak zwane wyłączenie żołądkowe (może przyjmować formę wyłączenia z zespoleniem na pętli Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB, a także wyłączenia z zespoleniem pętlowym - mini gastirc bypass / omega loop gastric bypass - MGB/OLGB). Najczęściej stosuje się operację typu RYGB, czyli wyłączenie żołądkowe na pętli Roux-en-Y. Ma ona charakter restrykcyjno-wyłączający (w jej przebiegu chirurg usuwa fragment przewodu pokarmowego oraz modyfikuje jego anatomię). W praktyce w trakcie zabiegu łączy się wytworzony operacyjnie zbiornik na pokarm (składający się z części żołądka, dwunastnicy oraz początkowego fragmentu jelita cienkiego) z dalszym fragmentem jelita cienkiego. Wszystko to sprawia, że objętość nowego „żołądka” jest znacznie zmniejszona, a przewód pokarmowy ma także mniejszą powierzchnię wchłaniania, co przekłada się oczywiście na spadek masy ciała. Operacja również jest wykonywana laparoskopowo;
• trzeci zabieg to założenie tak zwanej regulowanej opaski żołądkowej. Jest to zabieg restrykcyjny, polegający na laparoskopowym nałożeniu na górną część żołądka opaski wykonanej z silikonu. Powyżej zaciśniętej pętli opaski powstaje zmniejszony zbiornik pokarmowy, a niewielkie przewężenie staje się utrudnieniem w przemieszczaniu się pokarmu do dalszej części przewodu trawiennego. Co ciekawe, mankiet opaski można regulować za pomocą specjalnego portu, który zostaje umieszczony pod skórą pacjenta;
• czwarty zabieg, który jednak nie jest już raczej pierwszym wyborem, jeśli chodzi o leczenie bariatryczne, to zabieg założenia balonu żołądkowego. Warto zaznaczyć, że nie jest to zabieg chirurgiczny (cała procedura jest minimalnie inwazyjna). Balon wprowadza się do żołądka przez górne drogi pokarmowe, a następnie napełnia się go powietrzem lub płynem - to pozwala znacząco zmniejszyć objętość żołądka i sprawić, że pacjent będzie szybciej odczuwał sytość. W porównaniu do metod chirurgicznych leczenia otyłości, metoda z balonem żołądkowym ma znacznie niższą skuteczność. W Polsce stosuje się ją najczęściej w procesie przygotowawczym do właściwej operacji, u osób z BMI wynoszącym powyżej 60.

Zarówno w Polsce, jak i na świecie stosuje się najczęściej dwie metody - rękawową resekcję żołądka oraz wyłączenie żołądkowe.

Rekonwalescencja po operacji zmniejszania żołądka i powikłania. Aspekt psychologiczny w bariatrii

Rekonwalescencja po operacjach bariatrycznych wykonywanych laparoskopowo ma łagodny przebieg. Pacjent, w przypadku prawidłowych wyników badań, może opuścić szpital już w drugiej dobie po zabiegu. Specjaliści podkreślają szczególną rolę aktywności fizycznej w dochodzeniu do siebie w okresie pooperacyjnym - pacjent może zacząć spacerować (na zezwnątrz czy na bieżni) już na kilka dni po wypisie (zależy to oczywiście od jego samopoczucia). Z całą mocą należy podkreślić, że leczenie bariatryczne nie kończy się na wykonaniu zabiegu. Pacjent zobowiązany jest do częstych kontroli w ośrodku, w którym odbyła się operacja. Mają one na celu zarówno weryfikację postępów w zakresie utraty wagi, jak i monitorowanie przebiegu chorób metabolicznych i ich wskaźników (cukrzycy, nadciśnienia i innych), których objawy powinny ulegać redukcji w miarę upływu czasu i utraty wagi.

Nie mniej istotny jest aspekt psychologiczny leczenia otyłości. Po operacji utrata masy ciała jest dość szybka, a pacjent musi przyzwyczaić się do nowego sposobu spożywania posiłków, do ciągłych zmian wyglądu oraz - ogólnie - do zmiany stylu życia. U niektórych osób tak szybkie efekty wywołują pozytywne odczucia, natomiast część pacjentów może przejawiać zachowania o cechach zaburzeń odżywiania, a także zaburzeń psychicznych. Z tego względu, w interdyscyplinarnym zespole sprawującym kontrolę nad postępami terapii, spadkiem wartości wskaźnika masy ciała i ogólnym zdrowiem pacjenta, powinien zajmować się psychiatra i/lub psycholog.

Powikłania zabiegów bariatrycznych są dość rzadkie - szacuje się, że dotykają one od 0,2 do maksymalnie 1% pacjentów. W okresie okołooperacyjnym (do 30 dni od zabiegu) może wystąpić u pacjenta krwawienie do jamy otrzewnej lub do układu pokarmowego, powikłania zakrzepowo-zatorowe (zwłaszcza, jeśli dana osoba po operacji nie podejmuje aktywności lub musi pozostać unieruchomiona), nieszczelności lub niedrożności przewodu pokarmowego obecne w polu zabiegowym. Długofalowe powikłania mogą z kolei obejmować wystąpienie anemii, niedoborów witamin i składników mineralnych, natomiast zazwyczaj pojawiają się one u pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń dietetycznych i w zakresie suplementacji (niezwykle istotnej w dłuższej perspektywie).

Źródła:

1. E. Wawszczak, M. Kielar, Kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do zabiegu laparoskopowej rękawowhej resekcji żołądka [w:] Problemy Pielęgniarstwa 2016, tom 24, zeszyt nr 3-4
2. PAP (Polska Agencja Prasowa), Operacja bariatryczna ratunkiem dla otyłych? Na zabieg trzeba czekać długo [w:] pap.pl, dostęp: 02.06.2024
3. A. Budzyński, P. Major, S. Głuszek, K. Kaseja, T. Koszutski i inni, Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej [w:] Medycyna Praktyczna, 14.07.2017
4. Dr n. med. D. Wnęk, Kto kwalifikuje się do chirurgicznego leczenia otyłości w ramach NFZ? [w:] Medycyna Praktyczna, 05.05.2017
5. Lek. J. Rymarowicz, prof. dr hab. n. med. P. Major, Operacje bariatryczne - od technik po aspekty opieki okołooperacyjnej [w:] Chirurgia po Dyplomie 04/2021
6. Prof. dr hab. n. med. K. Paśnik, Powikłania po operacjach bariatrycznych [w:] Chirurgia po Dyplomie 01/2014
7. W. Tarnowski, P. Jaworski, Operacje bariatryczne w praktyce [w:] Gastroenterologia kliniczna 2018, tom 10, nr 3
8. B. Kuczyńska, M. Biczysko, P. Bogdański, Chirurgiczne leczenie otyłości olbrzymiej i zaburzeń metabolicznych[w:] Forum Zaburzeń Metabolicznych 2012, tom 3, nr 2