Leczenie otyłości i nadwagi (odchudzanie dietą, farmakologiczne leczenie otyłości, operacje bariatryczne). Nadwaga i otyłość to choroby cywilizacyjne - jak zwalczać przyczyny otyłości?

Przyczyny otyłości, jej skutki i leczenie - dieta, farmakoterapia, chirurgia bariatryczna

Otyłość stała się chorobą cywilizacyjną. Zapada na nią coraz więcej osób w Polsce i na świecie, a WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) szacuje, że obecnie na całym globie żyje więcej osób odżywionych nadmiernie, niż niedożywionych. Na szczęście istnieje wiele sposobów leczenia otyłości, a oferta rozwiązań dla pacjentów z tą chorobą stale się poszerza. Wśród metod terapii wyróżnić można postępowanie zachowawcze, leczenie farmakologiczne oraz zabiegi bariatryczne. Dlaczego redukcja masy ciała u pacjentów z otyłością jest tak istotna? Jakie choroby towarzyszą otyłości i jakie ryzyka dla zdrowia i życia stwarzają? Na czym polegają poszczególne metody terapii otyłości, jaka jest ich skuteczność i jakie wskazania obejmuje każda z nich?

Nadwaga i otyłość - czym się charakteryzują i jak się je diagnozuje? Jakie są skutki otyłości?

Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów stan nadwagi rozpoznaje się, gdy ich BMI (Body Mass Index - wskaźnik masy ciała) przyjmuje wartość od 25 do 29,9. Otyłość natomiast jest diagnozowana u pacjentów z BMI równym bądź wyższym niż 30. Przy osiągnięciu BMI od 30 do 34,9 mówimy o otyłości I stopnia, BMI pomiędzy 35 a 39,9 to otyłość II stopnia, a BMI równe wartości 40 lub wyższe to otyłość III stopnia. Więcej informacji o samym wskaźniku masy ciała, jego metodologii oraz znaczeniu diagnostycznym znajduje się w tekście Obliczanie wskaźnika BMI - normy masy ciała, kalkulator BMI (Body Mass Index).

W diagnostyce otyłości i nadwagi wykorzystuje się oczywiście wartości BMI, natomiast oprócz tego u pacjenta (zwłaszcza zgłaszającego się do lekarza z tym problemem po raz pierwszy), należy wykonać szereg badań weryfikujących ogólny stan zdrowia. Zalicza się do nich m.in.

• kontrola ciśnienia tętniczego krwi;
• kontrola poziomu glukozy na czczo i/lub test obciążenia glukozą;
• kontrola parametrów lipidowych z krwi (cholesterol, trójglicerydy);
• pełna morfologia krwi obwodowej;
• badanie składu masy ciała z wykorzystaniem różnych urządzeń mierniczych;
• pomiar obwodu talii (który wspiera diagnostykę otyłości brzusznej).

Oczywiście oprócz powyższych, lekarz może zlecić również wykonanie USG jamy brzusznej, a także badanie parametrów wątrobowych z krwi (tak zwane „próby wątrobowe”), zwłaszcza, jeśli u pacjenta rozpoznana jest otyłość brzuszna i objawy wskazują na rozwój stłuszczenia wątroby.

Warto tutaj zaznaczyć, że bezpośrednią przyczyną otyłości jest oczywiście nadmiarowa podaż pokarmów względem zapotrzebowania kalorycznego organizmu, natomiast istnieją także czynniki, które wpływają na zwiększenie ryzyka wystąpienia nadwagi i otyłości. Należą do nich między innymi czynniki genetyczne (w tym choroby genetyczne, jak i mutacje obecne w poszczególnych genach), przyjmowanie niektórych leków (najczęściej - glikokortykosteroidów), choroby endokrynologiczne, psychiczne i inne.

Niestety, nieleczona otyłość - jak każda inna choroba metaboliczna - ma negatywny wpływ na zdrowie pacjenta (zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym). Najczęściej występujące następstwa i powikłania otyłości to:

• nadciśnienie tętnicze, a także inne choroby układu sercowo-naczyniowego (w tym chociażby miażdżyca, niewydolność żylna, zawały serca i udary);
• wystąpienie stanu przedcukrzycowego, insulinooporności i cukrzycy typu 2 (w tym cukrzycy ciążowej u kobiet z otyłością, spodziewających się dziecka);
• niepłodność u kobiet oraz u mężczyzn;
• pojawienie się żylaków, zakrzepów, obrzęków kończyn dolnych;
• rozwój zespołu policystycznych jajników (PCOS) i innych chorób powiązanych z zaburzeniami gospodarki hormonalnej;
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby oraz niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby;
• choroba zwyrodnieniowa stawów, wysiłkowe nietrzymanie moczu, żylaki sromu, zakrzepy w obrębie naczyń znajdujących się w miednicy mniejszej;
• zaostrzenie objawów astmy, wystąpienie bezdechu sennego i inne.

Należy zaznaczyć także, że nieleczona otyłość niesie ze soba konsekwencje w postaci obniżenia nastroju, spadku pewności siebie, a u niektórych pacjentów rozwija się nawet depresja i/lub zaburzenia lękowe.

Odchudzanie z dietetykiem i aktywność fizyczna, czyli leczenie zachowawcze

Zachowawcze leczenie otyłości to oczywiście połączenie metod niefarmakologicznych oraz nieoperacyjnych. W przypadku pacjentów z nadwagą i otyłością bez chorób towarzyszących oraz nie podejmujących wcześniejszych prób redukcji masy ciała, leczenie zachowawcze jest terapią pierwszego wyboru.

Kluczowym elementem w postępowaniu zachowawczym jest oczywiście modyfikacja diety (warto dodać, że to właśnie dietoterapia ma największe znaczenie - przestrzeganie jej zasad jest zdecydowanie ważniejsze niż podejmowanie aktywności fizycznej). Leczenie nadwagi i otyłości metodami niefarmakologicznymi obejmuje:

• postępowanie dietetyczne. Jego głównym celem jest oczywiście redukcja masy ciała, która przekłada się z kolei na inne korzyści - w tym na opanowanie chorób metabolicznych, takich jak cukrzyca czy chorób układu sercowo-naczyniowego (jak nadciśnienie tętnicze krwi). Warto, by postępowanie dietetyczne było „szyte na miarę” dla chorego, z uwagi na to, że każdy pacjent jest inny - różnią się od siebie chociażby stopniem otyłości, dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym, nawykami żywieniowymi, upodobaniami smakowymi i szeregiem innych aspektów, które należy uwzględnić przy ustalaniu składu odżywczego diety, jej kaloryki, czasu trwania i odstępów pomiędzy wizytami kontrolnymi;
• wdrożenie do codziennej rutyny aktywności fizycznej. Chory powinien jednak pozostawać pod opieką fizjoterapeuty (lub przynajmniej skontaktować się z takim specjalistą jednorazowo, by ustalić intensywność treningów oraz przeciwwskazania do wykonywania konkretnych ćwiczeń. Ruch jest szczególnie istotny w kontekście wsparcia terapii pacjentów z insulinoopornoscią oraz cukrzycą, z uwagi na uwrażliwienie tkanek na insulinę;
• postępowanie behawioralne. Chodzi tu przede wszystkim o zmianę nawyków żywieniowych oraz innych przyzwyczajeń, kształtujących ogólny styl życia pacjenta. Zmiany behawioralne mogą obejmować rezygnację z jedzenia na wynos i rozpoczęcie samodzielnego gotowania, poszukiwanie i wybór ulubionej aktywności fizycznej i jej regularne uprawianie, naukę technik uważnego jedzenia i minfullness oraz wiele innych zmian zachowania, zwyczajów i nawyków. W tym celu warto, by pacjent pozostawał pod opieką psychodietetyka i - jeśli istnieje taka potrzeba oraz możliwość - pod opieką terapeuty.

Mimo, iż zachowawcze metody leczenia nadwagi i otyłości są dla pacjenta najmniej inwazyjne, to jednocześnie ich efekty często nie są zadowalające, a większość osób po osiągnięciu celu w postaci zmniejszenia masy ciała lub redukcji wagi do prawidłowego poziomu, po kilku miesiącach czy latach doświadcza nawrotu choroby. Z tego względu w terapii otyłości coraz szerzej stosuje się inne metody, o których piszemy poniżej.

Farmakologiczne leczenie otyłości - orlistat, liraglutyd, bupropion, semaglutyd i inne leki na otyłość

Wskazania do farmakologicznego leczenia otyłości obejmują przede wszystkim pacjentów z BMI równym lub większym niż 30, a także tych, których BMI jest równe lub wyższe od 27 i dodatkowo cierpią oni na choroby metaboliczne ściśle powiązane z otyłością (chodzi tu przede wszystkim o cukrzycę, ale także o insulinooporność czy miażdżycę). Obecnie w Polsce dostępnych jest kilka leków wspomagających proces obniżania masy ciała. Zawierają one następujące substancje czynne:

• liraglutyd oraz semaglutyd. Szerzej o najpopularniejszych lekach z zawartością wspomnianych substancji pisaliśmy w artykułach: Ozempic (semaglutyd) - czym jest, jak działa i jakie są jego skutki uboczne? oraz Saxenda - wskazania do przyjmowania, efekty, skutki uboczne przyjmowania leku na odchudzanie;
• naltrekson w połączeniu z bupropionem;
• orlistat.

Działanie każdego z wymienionych powyżej leków ma wspomóc chorego w trakcie terapii i ułatwić mu tworzenie nowych nawyków żywieniowych. Dzięki obniżeniu apetytu, obserwowaniu postępujących efektów farmakoterapii oraz zmniejszeniu tendencji do podjadania czy przejadania się, osoby z otyłością są w stanie lepiej panować nad terapią i jeszcze aktywniej brać udział w procesie leczenia. Farmakoterapia otyłości przynosi dobre efekty i coraz częściej jest stosowana również w Polsce. Jeśli i ona nie przyniesie oczekiwanych efektów, pacjent może skorzystać z metody inwazyjnej - a mianowicie z operacji bariatrycznej.

Chirurgiczne metody leczenia otyłości (chirurgia bariatryczna)

Operacje bariatryczne to metody, które de facto wykazują największą skuteczność w leczeniu otyłości. Obecnie niemalże wszystkie zabiegi tego typu wykonuje się laparoskopowo, coś sprawia, że chirurgia bariatryczne stała się dla pacjentów jeszcze bardziej dostępna. Laparoskopia bowiem cechuje się niewielką inwazyjnością, łagodną rekonwalescencją i - co chyba najważniejsze - nie wymaga otwierania jamy brzusznej przy pomocy skalpela (rany po zabiegu są niewielkie i szybko się goją).

Głównym celem operacji bariatrycznych jest zmniejszenie pojemności żołądka. Osiąga się to za pomocą wycięcia jego części (rękawowa resekcja żołądka), czy stworzenia mechanicznej przeszkody i/lub ograniczenia (założenie balonu żołądkowego czy też opaski zwężającej). Dzięki temu pacjent po zabiegu zdecydowanie mniej je, co przekłada się na stosunkowo szybką utratę masy ciała. Taki efekt, w dalszej perspektywie, wpływa oczywiście na uregulowanie parametrów glukozowych czy lipidowych oraz na zwiększenie powodzenia terapii chorób metabolicznych.

Więcej informacji o poszczególnych metodach stosowanych w chirurgii bariatrycznej, a także o wskazaniach do zabiegu, przygotowaniach i rekonwalescencji znajdziesz w artykule: Operacja bariatryczna i chirurgiczne leczenie otyłości (chirurgia metaboliczna). Metody bariatrii (gastric bypass, zmniejszenie żołądka i inne) oraz konsultacje dla pacjentów.

Źródła:

1. Dr n. med. E. Płaczkiewicz-Jankowska, prof. dr hab. n. med. L. Czupryniak, prof. dr hab. n. med. K. Strojek i inni, Rozpoznawanie i leczenie otyłości. Omówienie zasad postępowania zgodnie z aktualnymi wytycznymi [w:] Medycyna Praktyczna, 23.02.2021
2. Nadwaga i otyłość u dorosłych [w:] Medycyna Praktyczna, 25.09.2020
3. Dr hab. n. o zdr. M. Bąk-Sosnowska, dr n. med. M. Białkowska, prof. dr hab. n. med. P. Bogdański, dr n. med. T. Chomiuk, Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości [w:] Medycyna Praktyczna - Wydanie Specjalne, maj 2022