Kwas foliowy w ciąży - nowe zalecenia PTGiP dotyczące suplementacji kwasu foliowego u kobiet w ciąży i kobiet w wieku rozrodczym

Kwas foliowy czy aktywne foliany? Co suplementować w ciąży wedle najnowszych rekomendacji PTGiP?

Przyjmowanie kwasu foliowego w ciąży to zalecenie nie podlegające wątpliwościom - prawidłowy poziom tej substancji w organizmie przyszłej mamy wpływa przede wszystkim na zminimalizowanie ryzyka wad cewy nerwowej, ale również na wiele innych aspektów zdrowia dziecka. Do tej pory standardowe zalecenia obejmowały przyjmowanie kwasu foliowego (bez wskazania na jego formę) w ilości 400 μg dziennie, w okresie starań o ciążę, jak i na jej początkowym etapie. 7 marca 2024 roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opublikowało natomiast nowe stanowisko, dotyczące zaleceń co do przyjmowania choliny, witamin B6 i B12 oraz kwasu foliowego ze wskazaniem na jego metylowaną formę. Co to oznacza w praktyce i dlaczego to właśnie aktywne formy folianów będą lepszym wyborem w kontekście suplementacji ciążowej? Poznaj najnowsze informacje dotyczące tego zagadnienia i sprawdź, co jeszcze zmieniło się w zaleceniach PTGiP.

Poniższy artykuł jest uzupełnieniem i aktualizacją tekstu Suplementacja w ciąży - jakie witaminy i minerały stosować w ciąży? Witaminy dla kobiet w ciąży, bazującego na dokumencie Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet w ciężarnych, udostępnionym przez PTGiP w 2020 roku.

Kwas foliowy w ciąży - dlaczego kwas foliowy jest tak ważny i jakie są skutki niedoboru kwasu foliowego dla płodu?

Kwas foliowy (inaczej określany również mianem folacyny lub witaminy B9) odgrywa ogromną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu. Przede wszystkim jest niezbędny w przebiegu procesów wzrostu i regeneracji komórek, a także wpływa pozytywnie na pracę mózgu oraz całego układu nerwowego. Oprócz tego kwas foliowy bierze udział w procesach krwiotwórczych (zwłaszcza w kontekście powstawania czerwonych krwinek), podziałów komórkowych oraz trawienia.

Wszystkie wymienione powyżej funkcje i zadania kwasu foliowego dotyczą oczywiście dzieci, nastolatków i osób dorosłych. Omawiana substancja jest jednak szczególnie istotna również w kontekście rozwoju zarodka, a później - płodu. Właściwy poziom kwasu foliowego u kobiety jest bowiem niezbędny dla prawidłowego tworzenia się cewy nerwowej (czyli tkanki zarodkowej, z której później rozwijają się struktury układu nerwowego - w tym rdzeń kręgowy oraz mózg). W praktyce oznacza to, że kwas foliowy przyczynia się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia wad cewy nerwowej (NTD - od angielskiego określenia neutral tube defects). Wśród tych wad wyróżnić można chociażby rozszczep kręgosłupa, przepukliny: mózgową, oponową, oponowo-rdzeniową, bezmózgowie i wiele innych. Oczywiście należy tutaj zaznaczyć, że jest to tylko jeden z wielu czynników wpływających na kształtowanie się cewy nerwowej, natomiast to właśnie na jego modyfikację (a więc właściwą podaż folianów) mamy wpływ.

Naturalne źródła kwasu foliowego i jego biodostępność. Które kobiety powinny przyjmować większe dawki kwasu foliowego przed ciążą i w jej trakcie?

Kwas foliowy w pewnym stopniu przyswajany jest z dietą. Jego najbogatszym źródłem są warzywa liściaste - w tym szpinak, ale także kapusta, sałata, brokuł, szparagi, kalafior czy brukselka. Kwas foliowy zawierają również pomidory, groch, słonecznik, orzechy, warzywa strączkowe, wątroba, żółtka jaj, awokado, drożdże czy banany. Niestety, metabolizm folianów przyjmowanych wraz z pożywieniem może być obniżony przez wiele czynników - w tym przez utratę tego składnika w wyniku obróbki termicznej warzyw, nieodpowiednie przechowywanie żywności lub jej słabą jakość czy wysoki stopień jej przetworzenia. Ponadto właściwe wchłanianie kwasu foliowego może być upośledzone na skutek niedoboru witamin z grupy B, a także zaburzeń genetycznych (chodzi tu przede wszystkim o mutację genu MTHFR, biorącego udział w przemianie kwasu foliowego do jego metylowanej formy). Wszystko to sprawia, że kwas foliowy powinien być suplementowany - zwłaszcza przez kobiety w wieku rozrodczym(niezależnie od tego, czy planują ciążę, czy nie - do zapłodnienia może bowiem dojść także w przypadku stosowania antykoncepcji).

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników wyszczególniło także pewne grupy kobiet w wieku rozrodczym, które powinny przyjmować zwiększone dawki kwasu foliowego wobec dawki standardowej (piszemy o niej poniżej). Grupy te są narażone na pogorszenie przyswajalności omawianej substancji i właśnie z tego względu dawka powinna być u nich większa. Wśród tych grup wyróżniamy m.in.:

• kobiety ze zdiagnozowaną mutacją wspomnianego już powyżej genu MTHFR (należy tu zaznaczyć, że PTGiP nie zaleca rutynowego badania na obecność mutacji u każdej kobiety planującej ciążę);
• kobiety, których dzieci w poprzednich ciążach miały stwierdzone wady cewy nerwowej;
• pacjentki, u których zdiagnozowano niewydolność wątroby lub nerek;
• pacjentki z chorobami przebiegającymi z zaburzeniami wchłaniania - w tym z chorobą Leśniowskiego-Crohna, celiakią i innymi;
• pacjentki z BMI równym lub wyższym niż 30;
• kobiety cierpiące na cukrzycę typu II lub I jeszcze przed ciążą;
• kobiety przyjmujące w trakcie ciąży lub przed nią leki przeciwpadaczkowe.

Oprócz powyższych grup, zwiększone dawki kwasu foliowego powinny przyjmować także panie, które przed ciążą stosowały dużo używek - chodzi tu zwłaszcza o palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.

W jakiej formie suplementować kwas foliowy? Jaka jest zalecana dawka kwasu foliowego w czasie ciąży w świetle nowych wytycznych PTGiP?

Na rynku dostępne są suplementy diety oraz leki z dwoma rodzajami kwasu foliowego - jeden z nich to syntetyczny kwas foliowy, a drugi to postać etylowana (określana również mianem aktywnej formy kwasu foliowego). Czym się różnią? Syntetyczny kwas foliowy musi przejść w organizmie więcej przemian metabolicznych, niż kwas foliowy aktywny, by uzyskać pełną biodostępność dla organizmu. Niemniej, do tej pory ginekolodzy czy neonatolodzy nie wskazywali konkretnej formy witaminy B9, która powinna być suplementowana przez kobiety w ciąży jak i pacjentki w okresie przedkoncepcyjnym. Tak, jak zostało to wspomniane we wstępie, 7 marca 2024 roku ukazało się stanowisko ekspertów PTGiP dotyczące suplementacji aktywnych folianów - bo to właśnie one są obecnie zalecane do przyjmowania zarówno przed ciążą, jak i w jej trakcie.

Zalety aktywnych folianów to przede wszystkim zwiększona biodostępność dla osób z zaburzeniami wchłaniania, a także z potwierdzoną mutacją MTHFR. Oprócz tego taka forma folianów szybciej wysyca organizm (z uwagi na krótszy szlak metabolicznych przemian). Dodatkowo suplementacja metylowanego kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu UMFA (zespół niezmetabolizowanego kwasu foliowego).

W nowym stanowisku PTGiP zaszły również zmiany w zakresie dawkowania folianów. I tak:

• w okresie okołokoncepcyjnym (przy czym na minimum 12 tygodni przed planowanym zajściem w ciążę) należy suplementować 400 μg (0,4 mg) kwasu foliowego metylowanego (skrótowo opisywanego jako 5-MTHF) oraz 400 μg (0,4 mg) kwasu foliowego syntetycznego (łącznie);
• kobiety w ciąży oraz podczas laktacji powinny suplementować 800 μg (0,8 mg) etylowanego kwasu foliowego (5-MTHF) dziennie;
• kobiety, które wcześniej urodziły lub straciły dziecko ze zdiagnozowanymi wadami cewy nerwowej powinny przyjmować 5 mg (!) folianów dziennie (w określonym przez lekarza okresie - zazwyczaj jest to okres przedkoncepcyjny oraz początek ciąży);
• pacjentki z otyłością (BMI powyżej 30), z nieprawidłowym oznaczeniem kwasu foliowego z krwi (poniżej 28 nmol/l), powinny suplementować 5 mg (!) folianów dziennie wraz z mio-inozytolem (w dawce 1000 mg dziennie), maksymalnie do 12 tygodnia ciąży (przez cały I trymestr).

Oczywiście wszystkie wymienione powyżej zalecenia mogą być modyfikowane po uwzględnieniu chorób przewlekłych pacjentki, chorób wykrytych już w ciąży oraz towarzyszącym im objawów.

Czy możliwe jest przedawkowanie kwasu foliowego (witaminy B9) i maskowanie niedoboru witaminy B12?

Przedawkowanie kwasu foliowego zdarza się niezwykle rzadko. Przy przyjmowaniu tej substancji w zalecanej dawce praktycznie nie ma takiej możliwości. Zagrożeniem jest natomiast wystąpienie zespołu niezmetabolizowanego kwasu foliowego (UMFA), pojawiającego się na skutek przyjmowania zbyt dużej ilości folianów syntetycznych. UMFA u przyszłej mamy może zwiększać ryzyko wystąpienia u dziecka alergii pokarmowych, astmy, a także autyzmu. Skutek ten nie pojawi się jednak u osób przyjmujących foliany aktywne - właśnie dlatego rekomendacje PTGiP jasno wskazują na suplementację aktywnej formy 5-MTHFR.

O zagrożeniach związanych z nadmiarowym przyjmowaniem kwasu foliowego mówi się także w kontekście maskowania niedoboru witaminy B12 oraz opóźnianiu w ten sposób diagnostyki rozwijającej się niedokrwistości. W tej kwestii również zamiana syntetycznego kwasu foliowego na jego aktywną formę przyniesie pozytywny skutek (suplementacja aktywnych folianów nie wpływa na zafałszowanie obrazu morfologii).

Witamina B12 i jej znaczenie dla rozwoju płodu i suplementacja w okresie ciąży

Witamina B12 wspomaga przekształcanie się kwasu foliowego do jego aktywnej formy - bierze więc udział w tak zwanym „szlaku folianowym”, więc jej odpowiedni poziom jest niezbędny do prawidłowego wchłaniania folianów. Przy jej niedoborze może z kolei dochodzić do gromadzenia się niezmetabolizowanego kwasu foliowego w organizmie. Wszystko to sprawia, że właściwy poziom witaminy B12 przekłada się pośrednio na zmniejszenie ryzyka wystąpienia wad cewy nerwowej, a także na prawidłową syntezę DNA. Wraz z witaminą B6, witaminaB12 chroni przed hiperhomocysteinemią (zbyt wysokim poziomem homocysteiny, negatywnie wpływającym na rozwój płodu). W związku z powyższym, PTGiP w swoich zaleceniach umieściło informację o włączeniu do suplementacji ciężarnych witaminy B6 (w formie aktywnej fosforanu pirydoksalu) oraz witaminy B12 (w formie metylokobalaminy).

Suplementacja choliny u kobiet w ciąży - dlaczego kobiety spodziewające się dziecka powinny przyjmować cholinę?

Cholina (czyli witamina B4), podobnie jak inne witaminy z grupy B, także bierze udział w przemianach folianów do ich aktywnych form, co znów przyczynia się do wsparcia suplementacji kobiet w ciąży. Właściwy poziom choliny u przyszłej mamy przekłada się na szeroko pojęty rozwój umysłowy dziecka - w tym na układ nerwowy oraz funkcje poznawcze). Oprócz tego witamina B4 wspomaga przezłożyskowy transport DHA (kwasu dokozaheksaenowego), niezbędnego do prawidłowego rozwoju mózgu i struktur narządu wzroku u płodu. W najnowszych zaleceniach PTGiP cholinę także zaliczono do istotnych dodatków w suplementacji ciężarnej (w postaci stabilnego izomeryczne dwuwinianu choliny).

Źródło:

1. A. Seremak Mrozikiewicz, D. Bomba Opoń, K. Drews, P. Kaczmarek, M. Wielgoś, P. Sieroszewski, Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie suplementacji aktywnych folianów, choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu, 07.03.2024