Klasyfikacja ABCDX (autorstwa FDA) leków stosowanych w ciąży - co zamiast niej?

Kategorie leków w ciąży - dlaczego klasyfikacja ABCDX przestała obowiązywać?

Jak rozpoznać leki bezpieczne w ciąży? To pytanie zadaje sobie niemal każda osoba, która nie tylko spodziewa się dziecka, ale również planuje rozpoczęcie starań o potomstwo. Jeszcze do niedawna do określania profilu bezpieczeństwa leków zażywanych w ciąży służyła klasyfikacja ABCDX autorstwa FDA (Food and Drug Administration) - czyli amerykańskiej instytucji rządowej, określanej mianem Agencji Żywności i Leków. W miarę upływu czasu okazało się jednak, że klasyfikacja ta nie tylko nie jest aktualizowana zgodnie ze zdobyczami odkryć medycyny, ale dodatkowo ma szereg innych wad - między innymi, poprzez konkretny zapis kategorii, wprowadzała mylące wrażenie hierarchizacji leków pod względem bezpieczeństwa dla matki i płodu. Dziś już wiemy, że leki zakazane w ciąży objęte wcześniejszymi wskazaniami lub przeciwwskazaniami FDA nie były opisane w sposób właściwy. Co konkretnie wpłynęło na decyzję o rezygnacji z korzystania z tych kategorii leków w ciąży? Jaką formułę klasyfikacji proponują naukowcy i lekarze w zamian za klasyfikację FDA? Sprawdź, jak obecnie wygląda klasyfikacja leków w ciąży i gdzie znaleźć wiarygodne informacje stworzone na jej podstawie!

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży - jak wyglądała do tej pory?

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży (skrótowo i potocznie określana jako klasyfikacja ABCDX) została sporządzona w 1979 roku i do roku 2015 - kiedy cały jej charakter oraz zapisy zostały zmienione - obejmowała 6 kategorii, opisywanych własnymi definicjami. Wśród nich można było wyróżnić:

• kategorię A, czyli leki, co do których badania kliniczne na grupach kontrolnych nie wykazały szkodliwości dla płodu w I trymestrze ciąży oraz nie potwierdziły tej szkodliwości w kolejnych trymestrach;
• kategorię B, czyli leki, co do których badania kliniczne na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na płód lub - w przypadku działań niepożądanych zarejestrowanych u zwierząt - wykluczono działania niepożądane podczas badań na grupie kontrolnej kobiet w ciąży;
• kategorię C, czyli leki, co do których badania kliniczne na zwierzętach potwierdziły uszkadzający (teratogenny) wpływ na płód, jednak wnioski te nie były potwierdzone badaniami klinicznymi na próbie kontrolnej kobiet w ciąży. Leki z kategorii C były przepisywane osobom, u których korzyści z ich podania przewyższały ryzyko działań niepożądanych;
• kategorię D, czyli leki, co do których istniały dowody na teratogenne działanie na płód, jednak korzyści z ich zastosowania mogły przyczynić się do uratowania życia matki (jeśli inne leki były niedostępne lub ich podawanie nie przynosiło pożądanych efektów);
• kategorię X, czyli leki, dla których potwierdzono (w badaniach na ludziach lub zwierzętach) negatywny wpływ na płód, a korzyści z ich zastosowania nie przewyższały ryzyka uszkodzeń płodu. Były to leki zakazane w ciąży bezwzględnie;
• kategorię N, czyli leki niezaklasyfikowane do żadnej z powyższych kategorii.

Klasyfikacja FDA i wątpliwości co do jej stosowania

Niestety, wymienione powyżej kategorie leków w ciąży miały swoje wady, prowadzące zarówno do mylnej interpretacji profilu bezpieczeństwa danych preparatów, jak i do faktycznych pomyłek - zarówno lekarzy, jak i samych ciężarnych. Ponadto - tak, jak zostało to już wspomniane - amerykańska klasyfikacja leków w ciąży stworzona przez FDA nie była przez wiele lat aktualizowana. Co dodatkowo sprawiło, że klasyfikacja ABCDX nie jest już stosowana i nie opiera się już o nią wyboru leków bezpiecznych w ciąży?

• Samo przeprowadzanie badań na ludziach lub zwierzętach, które były podstawą do ustanowienia niektórych z kategorii, nie mogło być arbitralnym kryterium dla określenia bezpieczeństwa konkretnych leków - wynika to z faktu, że podczas badań nie brano pod uwagę szczególnej sytuacji chorób klinicznych pacjentek, ich schorzeń towarzyszących oraz innych, istotnych kryteriów, niezbędnych w doborze właściwej farmakoterapii;
• prezentowanie leków w formie listy z kategoriami oznaczonymi pierwszymi literami alfabetu mogło wprowadzać w błąd jej odbiorców poprzez hierarchizację - stwarzała ona wrażenie, że leki z kategorii C są przykładowo bezpieczniejsze niż te z kategorii D - mimo, iż nie dla wszystkich preparatów z kategorii C przeprowadzono badania na grupie kontrolnej osób w ciąży;
• w ramach jednej kategorii umieszczono leki cechujące się rozbieżnymi poziomami ryzyka dla płodu;
• w badaniach klinicznych - a tym samym w klasyfikacji - FDA nie różnicowało wpływu leków na płód w zależności od trymestru ciąży. Dziś natomiast wiemy, że dla niektórych preparatów taka informacja ma znaczenie kluczowe;
• klasyfikacja FDA nie traktowała o wpływie leków na karmienie piersią ani na przenikanie konkretnych substancji do mleka matki.

Oprócz kwestii wymienionych powyżej, klasyfikacja FDA nie uwzględniała także farmakokinetyki konkretnych leków (to jest osiągania ich maksymalnego stężenia we krwi w konkretnym przedziale czasowym), a ponadto nie zajmowała się ryzykami wynikającymi z przerwania leczenia kobiety w ciąży na choroby przewlekłe. Jak więc widać, problemów z praktycznym zastosowaniem klasyfikacji FDA było naprawdę dużo.

Co zamiast starej klasyfikacji FDA

W 2015 roku wszedł w życie system zastępujący dotychczasową klasyfikację ABCDX, sporządzony przez FDA w celu udzielenia wskazówek i rekomendacji co do oznaczania profilu bezpieczeństwa leków przyjmowanych nie tylko w ciąży, ale również podczas karmienia piersią czy dla mężczyzn i kobiet w wieku rozrodczym (ta kategoria informacji mówi o wpływie na płodność). System ten został nazwany Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) i objął zarówno leki obecne już na rynku, jak i preparaty wprowadzane do obrotu w momencie jego ogłoszenia. W praktyce nie klasyfikuje on konkretnych substancji, a jedynie wskazuje, w jaki sposób powinny być one opisane w ulotce preparatu.

Tak jak zostało już wspomniane, Pregnancy and Lactation Labeling Rule wyróżnia trzy kategorie, w których producent musi zawrzeć konkretne informacje:

• w kategorii „ciąża” powinny pojawić się dane o ryzyku i stopniu powikłań po przyjęciu danego preparatu w zależności od takich czynników, jak wiek ciąży, czas stosowania i dawka leku. Dodatkowo producent musi oznaczyć wskazania do stosowania, a także instrukcje co do postępowania w przypadku zażycia leku przez ciężarną;
• w kategorii „karmienie piersią” producent musi zawrzeć informacje dotyczące stopnia przenikania danej substancji do pokarmu kobiecego oraz wpływu tej substancji na dziecko, a także na sam przebieg laktacji.
• w kategorii „kobiety i mężczyźni w wieku rozrodczym” muszą znaleźć się dane o wpływie substancji leczniczej na płodność, a także o konieczności stosowania antykoncepcji równolegle ze stosowanym lekiem.

Wszystkie te informacje powinny znajdować się w ChPL - czyli w Charakterystykach Produktu Leczniczego raz w ulotkach preparatów.

Inne klasyfikacje leków w ciąży

Oprócz starszej klasyfikacji ABCDX, a obecnie - PLLR, na świecie stosuje się również inne dokumenty i wytyczne kategoryzujące bezpieczeństwo leków w ciąży. Wśród nich wyróżniamy przykładowo ADEC, czyli klasyfikację australijską, niemiecką „czerwone listę” (Rotę liste) czy klasyfikację europejską stworzoną przez EMA (Europejską Agencję Leków - European Medicine Agency), uznawaną także przez WHO (Światową Organizację Zdrowia - World Health Organization). Ostatnia wspomniana klasyfikacja zawiera 9 kategorii, a informacja o niej jest uwzględniona w Charakterystykach Produktu Leczniczego.

Źródła:

• Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling: Improved Benefit-Risk Information, 2015;
• Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule, 2020
• Rejestr Produktów Leczniczych Dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej
• Friese, K. Morike, G. Neumann, A. Windorfer, Leki w ciąży i laktacji. Przewodnik dla lekarzy i farmaceutów, Wrocław 2010