Hipoglikemia - co to takiego? Jakie są objawy, przyczyny i konsekwencje hipoglikemii? Co robić w przypadku niedocukrzenia?

Regulacja gospodarki glukozy u człowieka

Glukoza jest dostarczana do organizmu z pokarmami, a także wytwarzana podczas glikogenolizy oraz glukoneogenezy. Glikogenoliza to proces rozkładu glikogenu, który uwalnia glukozę zmagazynowaną w wątrobie i mięśniach szkieletowych. Jest szczególnie aktywna w wątrobie w okresie poresorpcyjnym, pomagając utrzymać prawidłowy poziom glukozy we krwi, oraz w mięśniach podczas wysiłku fizycznego, dostarczając szybki substrat do glikolizy i produkcji ATP. Zapasy glikogenu mogą utrzymywać normoglikemię przez 12-18 godzin, a ich mobilizacja zachodzi znacznie szybciej niż synteza glukozy w procesie glukoneogenezy. Glukoneogeneza to proces, w którym organizm tworzy glukozę z substancji, które nie są węglowodanami, takich jak alanina, mleczan, glicerol czy propionylo-CoA. Proces ten zachodzi głównie w wątrobie i nerkach. W zależności od czasu, jaki minął od ostatniego posiłku, nerkami wytwarzającymi glukozę może zajmować się coraz większa część ciała. Glukoneogeneza jest ważna, gdy nie dostarczamy glukozy z jedzeniem, ponieważ pomaga utrzymać odpowiedni poziom cukru we krwi i zapewnia energię komórkom, które jej potrzebują, jak czerwone krwinki, mózg i mięśnie w trakcie wysiłku. Proces ten pomaga też w przetwarzaniu mleczanu i glicerolu. Glukoneogeneza jest najbardziej aktywna po 4–6 godzinach od ostatniego posiłku, kiedy glukoza z jedzenia już się wyczerpała, natomiast tuż po posiłku organizm skupia się na procesie glikolizy, czyli rozkładzie glukozy.

Wpływ na stężenie glukozy we krwi mają także hormony. Oczywiście, glikemia jest ściśle związana z poziomami insuliny i glukagonu, ale nie tylko. Przykładowo kortyzol, hormon stresu, powoduje zwiększenie glukoneogenezy w wątrobie oraz nerkach. Na poziom glukozy we krwi wpływają także hormony tarczycy, adrenalina, glikokortykosteroidy, adiponektyna, leptyna czy rezystyna.

Czym jest hipoglikemia?

Prawidłowe stężenie glukozy na czczo wynosi od 70 do 99 mg/dl. Hipoglikemia to stan obniżonego stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (<3,9 mmol/l). Czasami jednak, objawy hipoglikemii mogą się pojawić przy wartościach powyżej 70 mg/dl, jednak w wyniku szybkiego, znacznego spadku cukru. Zazwyczaj jeśli cukier spada do zakresu 43-54 mg/dl pojawiają się zaburzenia neurofizjologiczne, poniżej 50 zaburzenia poznawcze, a poniżej 30 mg/dl zaburzenia świadomości, drgawki i śpiączka.

U osób zdrowych przy spadku cukru dochodzi do kontrregulacji hormonalnej, w wyniku której stężenie glukozy wraca do normy. Niestety, pacjenci z cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2 mają upośledzone te mechanizmy obronne. Hipoglikemia może stanowić poważny problem podczas próby uregulowania stężenia glukozy lekami. Ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii jest większe w cukrzycy typu 1. W przypadku długotrwałego leczenia insuliną w cukrzycy typu 2, ryzyko to także rośnie. Niestety, kiedy hipoglikemia już raz wystąpi u cukrzyka, przyczynia się do powstawania kolejnych hipoglikemii.

Podział hipoglikemii

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego podział hipoglikemii obejmuje:

• udokumentowaną hipoglikemię objawową - stężenie glukozy we krwi < 70 mg/dl i obraz kliniczny hipoglikemii 
• prawdopodobną hipoglikemię objawową
• hipoglikemię bezobjawową - stężenie glukozy we krwi < 70 mg/dl bez współwystępujących objawów hipoglikemii 
• ciężką hipoglikemię - objawy kliniczne hipoglikemii, konieczna jest pomoc drugiej osoby w celu podania węglowodanów, glukagonu oraz wykonania innych zabiegów w celu unormowania poziomu glukozy 
• pseudohipoglikemię - występują objawy hipoglikemii, ale stężenie glukozy we krwi > 70 mg/dl 

Objawy niedocukrzenia przy cukrzycy

W zależności od stężenia glukozy we krwi, objawy niskiego stężenia glukozy mogą obejmować:

• obfite pocenie się 
• obniżenie temperatury ciała o 0,3-2 stopnie, w zależności od miejsca pomiaru 
• drżenia mięśniowe 
• zmęczenie 
• trudności w koncentracji 
• uczucie głodu 
• wzrost napięcia psychicznego 
• zawroty głowy 
• wzrost tętna (przyspieszenie bicia serca) 
• wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego 
• obniżenie ciśnienia rozkurczowego 
• zwiększenie przepływu krwi przez ośrodkowy układ nerwowy i mięśnie szkieletowe 
• zmniejszenie przepływu krwi w obrębie narządów jamy brzusznej 
• początkowo zwiększenie, a następnie zmniejszenie przepływu krwi przez skórę 
• obniżenie przepływu krwi przez nerki 
• przyspieszenie opróżniania żołądka 
• drgawki 
• utrata przytomności 

Zazwyczaj pierwsze objawy hipoglikemii to drżenie rąk, pocenie się, zmęczenie, trudności w koncentracji, uczucie głodu. Niepokojące objawy mogą obejmować senność, osłabienie, niepokój, zaburzenia mowy, nieostre widzenie, podwójne widzenie, kołatanie serca. Każdy chory ma nieco inne objawy. Mogą się one zmieniać wraz z czasem trwania cukrzycy, wiekiem i przebiegiem leczenia. Najczęściej przy glikemii 50 mg/dl występują zaburzenia poznawcze m.in. brak możliwości wykonania prostych poleceń. Przy glikemii poniżej 27 mg/dl rozwija się neuroglikopenia z drgawkami, zaburzeniami świadomości i śpiączką.

Hipoglikemia – przyczyny

U osób chorych na cukrzycę, zbyt niski poziom glukozy we krwi najczęściej jest spowodowany przez:

• podanie zbyt wysokiej dawki insuliny w stosunku do przyjmowanych posiłków 
• pominięcie spożycia posiłku koniecznego po podaniu insuliny 
• niewłaściwe dopasowanie i rozłożenie dawek insuliny 
• nadmierne spożycie alkoholu 
• zbyt intensywny i długotrwały wysiłek fizyczny 
• nieprawidłowa dieta - nieregularne, zbyt długie przerwy, zbyt małe posiłki
• zmniejszenie klirensu insuliny w nerkach np. w przebiegu niewydolności nerek 

Ponadto większe ryzyko hipoglikemii występuje u chorych na cukrzycę w podeszłym wieku, z ciężką hipoglikemią w wywiadzie, leczonych insuliną ponad 10 lat, z przewlekła niewydolnością nerek, przewlekłym uszkodzeniem wątroby, zaburzeniami poznawczymi, długim czasem trwania cukrzycy, z neuropatią autonomiczną.

Hipoglikemia bez cukrzycy

U osób zdrowych funkcjonują bardzo sprawne mechanizmy, które nie dopuszczają do wystąpienia niedocukrzenia. Zdarza się jednak, że do niego dochodzi. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się czynniki, w wyniku których stężenie insuliny jest nieproporcjonalnie wysokie w stosunku do stężenia glukozy we krwi. Może to być skutek uboczny insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika, po spożyciu dużej ilości alkoholu przy leczeniu preparatami obniżającymi stężenie cukru we krwi (lub przyjmowaniu suplementów o takim działaniu), przedawkowanie suplementów diety obniżających stężenie cukru we krwi (np. morwa biała). W rzadkich przypadkach hipoglikemia może być spowodowana przez gruczolaka produkującego insulinę.

Hipoglikemia reaktywna

Hipoglikemia reaktywna jest stanem, w którym stężenie glukozy spada < 55 mg/dl w ciągu kilku godzin po posiłku. Aby ograniczyć ilość epizodów hipoglikemii u osób z rozpoznaną hipoglikemią reaktywną należy spożywać 5 posiłków w równych odstępach czasowych co 3-4 godziny. Nie wolno się głodzić, robić postów całodniowych, stosować postu przerywanego ani robić długich przerw między posiłkami. Z diety należy wyeliminować produkty o wysokim indeksie glikemicznym. Dania powinny być bogate w błonnik pokarmowy. Należy unikać posiłków czysto węglowodanowych. W każdym powinny się znajdować dodatkowo białka i tłuszcze.

Hipoglikemia w ciąży

Na wystąpienie hipoglikemii w ciąży najbardziej narażone są kobiety z cukrzycą ciążową, chociaż wystąpić może także w przebiegu różnych zaburzeń hormonalnych. Jest to stan niebezpieczny dla mamy i dziecka. Przewlekła hipoglikemia w ciąży może prowadzić do różnych zaburzeń rozwojowych płodu.

Ciężka hipoglikemia

Ciężka hipoglikemia jest bardzo niebezpieczna. Prowadzi do znacznego pogorszenia czynności poznawczych i może przebiegać z utratą przytomności. W przypadku ciężkiej hipoglikemii chory wymaga pomocy drugiej osoby, aby przywrócić prawidłową glikemię.

Śpiączka hipoglikemiczna

Ciężka hipoglikemia może prowadzić do zaburzeń pracy mózgu, splątania, senności i utraty przytomności, a następnie do śpiączki hipoglikemicznej. Stan ten może prowadzić do trwałych powikłań neurologicznych, a nawet zgonu. Najczęściej spowodowana jest błędem w dawce insuliny, nadużyciem alkoholu, niespożyciem posiłku po podaniu insuliny lub nieplanowanym bardzo dużym wysiłkiem fizycznym.

Co zrobić w razie wystąpienia hipoglikemii?

W przypadku, gdy osoba z niedocukrzeniem jest przytomna należy podać 15 gramów cukrów prostych. Ilość 15 g węglowodanów przyswajalnych może dostarczyć m.in.:

• łyżeczka miodu 
• łyżka cukru 
• pół szklanki soku owocowego 
• pół szklanki napoju słodzonego 
• pół banana 
• specjalna płynna glukoza w saszetkach (produkt z apteki) 

Po 15 minutach należy wykonać kontrolny pomiar glukozy. Jeżeli niski poziom cukru utrzymuje się na podobnym poziomie lub spada należy podać kolejne 15g węglowodanów przyswajalnych i po 15 minutach wykonać kolejny pomiar glukometrem. Dodatkowo powinno się spożyć węglowodany złożone np. kanapkę z chudym serem białym. Stężenie glikemii należy monitorować i wykonać kolejny pomiar po 60 minutach. Przy niedocukrzeniu należy unikać produktów bogatych w tłuszcze (batoniki, wafelki, chleb z masłem, tłuste sery). Na ogół odradza się także spożywanie cukierków, które wolno się rozpuszczają, a przy utracie przytomności mogą powodować zadławienie. Jeżeli niski poziom cukru we krwi nie wzrasta lub doprowadził do utraty przytomności należy niezwłocznie wezwać pogotowie dzwoniąc pod numer 999 lub 112, a chorego ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. U chorych na cukrzycę typu 1 domięśniowo lub podskórnie w ramię lub udo można wykonać zastrzyk z glukagonem. Glukagon działa przeciwstawnie do insuliny i podnosi stężenie glukozy we krwi. Chorzy nieprzytomni po podaniu glukagonu mogą odzyskać świadomość. Ratownik medyczny podczas udzielania pomocy osobie z hipoglikemią poda jej glukozę dożylnie. Jeżeli wystąpią inne niepokojące objawy, chory może zostać przewieziony do szpitala.

Jak zapobiegać hipoglikemii i spadkom cukru u pacjentów z cukrzycą?

Podstawą w profilaktyce hipoglikemii u osób chorujących na cukrzycę jest dobrze zbilansowana dieta, zrezygnowanie z alkoholu oraz dawki leków dostosowane do sposobu żywienia oraz aktywności. Posiłki powinny być rozłożone w ciągu dnia w jednakowych odstępach czasowych. Dieta powinna bazować na węglowodanach złożonych, chudym nabiale i mięsie, surowych warzywach, owocach o niskim indeksie glikemicznym, roślinach strączkowych oraz olejach roślinnych. Należy unikać cukru, miodu, słodkich owoców, słodyczy, napojów słodzonych, soków, oczyszczonych produktów mącznych i innych produktów o wysokim indeksie glikemicznym, które sprzyjają hiperglikemii. Powinno się ograniczyć dania tłuste, smażone, czerwone mięso. Aktywność fizyczna powinna być umiarkowana i dostosowana do stanu zdrowia. Ryzyko hipoglikemii będzie znacznie niższe, jeśli utrzymywany będzie względnie stały poziom glukozy we krwi. Chorzy przyjmujący insulinę powinni wyliczać wymienniki węglowodanowe i białkowo-tłuszczowe w spożywanych posiłkach, tak aby dobrze dostosować dawki insuliny krótkodziałającej do swojej diety.

Przypisy

1. Obrzut M. Słoma-Krześlak M. Żywienie, leczenie i suplementacja w insulinooporności. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2023. 
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022. 
3. Karnafel W. Hipoglikemia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2017.