Gruźlica – przyczyny, objawy, leczenie gruźlicy oraz profilaktyka i szczepionka przeciwko gruźlicy

Gruźlica – objawy, przyczyny i leczenie gruźlicy płucnej oraz innych odmian

Gruźlica  to bakteryjna choroba zakaźna, która zwykle utożsamiana jest z objawami ze strony układu oddechowego - męczącym kaszlem, odkrztuszaniem plwociny, a nawet krwi. Wiele osób sądzi również, że zagrożenie zakażeniem gruźlicą - z uwagi na powszechność szczepionek i coraz lepszą opiekę medyczną - jest zażegnane. Niestety, obie te informacje - zarówno o charakterystyce objawów gruźlicy, jak i o rzadkości jej występowania, nie są do końca prawdą. Oprócz gruźlicy płuc istnieją bowiem jeszcze inne postaci gruźlicy, a WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) jeszcze w 2018 roku szacowała, że gruźlica znajduje się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów na całym świecie. Czy zakażenie gruźlicą jest dla nas faktycznym zagrożeniem? Jak wygląda diagnostyka gruźlicy i jej leczenie? Czym jest gruźlica i w jaki sposób wpływa na funkcjonowanie ludzkiego organizmu? Te i inne wątpliwości postaramy się rozwiać w poniższym tekście dotyczącym wspomnianej już choroby - dawniej określanej także „galopującymi suchotami” lub tuberkulozą.

Przyczyny gruźlicy u dzieci i dorosłych

Tak, jak zostało to wspomniane, gruźlica jest chorobą zakaźną, którą wywołują bakterie określane jako prątki gruźlicy ludzkiej. Bakterie te zostały odkryte w XIX wieku przez niemieckiego naukowca Roberta Kocha - to właśnie na jego cześć prątki nazywane są także prątkami Kocha. Najczęściej bakterie rozwijają się w płucach i w układzie oddechowym, prowadząc do powstania gruźlicy płucnej (stanowi ona większość przypadków gruźlicy na świecie). Bakterie natomiast mogą lokalizować się także w innych narządach i układach, prowadząc do rozwoju gruźlic pozapłucnych (o których piszemy niżej).

Do zakażenia prątkiem gruźlicy dochodzi najczęściej drogą kropelkową (źródłem zakażenia jest prątkujący chory), natomiast proces przekazania bakterii jest dość długi - pacjent musi być narażony na kontakt z prątkami przez co najmniej kilkadziesiąt minut, by doszło do ich przeniesienia od nosiciela (natomiast oczywiście każdy kontakt z wiadomym nosicielem powinien być weryfikowany oraz sprawdzany za pomocą późniejszych badań). Znacznie rzadszą drogą zakażenia jest droga pokarmowa - spożycie bakterii obecnych w zanieczyszczonym pożywieniu (które może być zainfekowane zarówno przez ludzi, jak i przez bydło).

Warto tutaj dodać, że istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko zachorowania. Jest to przede wszystkim AIDS, czyli zespół nabytego niedoboru odporności, a oprócz tego stany obniżenia odporności (na przykład podczas wyniszczających farmakoterapii - w tym antybiotykoterapii). Dodatkowo zwiększone ryzyko zachorowania na gruźlicę dotyczy osób starszych, osłabionych, niedożywionych, stosujących długotrwałą terapię kortykosteroidową lub immunosupresyjną, a także chorujących na chłoniaki, cukrzycę, pylicę i inne choroby płuc (w tym POChP - przewlekłą obturacyjną chorobę płuc).

Rodzaje gruźlicy

Oprócz samych płuc, prątki gruźlicy mogą atakować także inne układy i narządy - w tym narządy płciowe, układ nerwowy czy węzły chłonne. Właśnie dlatego obok najczęściej występującej gruźlicy płucnej wyróżniana jest także gruźlica pozapłucna, a w tym jej postaci: gruźlicze zapalenie opłucnej, gruźlica kości i stawów, gruźlica węzłów chłonnych, a także gruźlica układu moczowo-płciowego i gruźlica układu nerwowego (w tym gruźlica mózgu oraz gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych). Gruźlica pozapłucna stanowi jednak mniejszy odsetek przypadków.

Oprócz wyżej wymienionych rodzajów gruźlicy diagnozuje się także gruźlicę wielonarządową - a więc, jak sama nazwa wskazuje, chorobę w przebiegu której prątki gruźlicy atakują wiele narządów i układów jednocześnie, przenosząc się wraz z chłonką lub krwią w dalsze części organizmu. Może być z nią utożsamiana tak zwana gruźlica prosówkowa (gruźlica rozsiana) - nazywana w ten sposób przez charakterystyczne zmiany w płucach o niewielkich rozmiarach, przypominających w obrazie radiologicznym ziarna prosa.

Objawy gruźlicy - jak rozpoznać tę chorobę?

Niestety - wbrew pozorom - objawy gruźlicy, zwłaszcza w jej początkowej fazie rozwoju, nie są zbyt charakterystyczne i swoiste, a często gruźlica może nie dawać ich w ogóle (zwłaszcza gdy doszło do zakażenia prątkami, bakterie bytują w organizmie, ale nie dochodzi do rozwoju infekcji i - przykładowo - do zmian w płucach lub rozsiania drobnoustrojów do dalszych narządów i układów). Niemniej, w miarę rozwoju infekcji, u pacjentów mogą pojawić się konkretne symptomy. W najpowszechniejszej odmianie gruźlicy płucnej dominują objawy ze strony układu oddechowego.

Gruźlica – objawy:

• osłabienie organizmu, bladość skóry, utrata masy ciała;
• stany podgorączkowe, nawracająca gorączka, zlewne poty (zwłaszcza w nocy);
• szybka męczliwość, świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, duszności;
• uporczywy kaszel z odkrztuszaniem plwociny;
• krwioplucie.

Wszystkie wymienione powyżej objawy gruźlicy dotyczą gruźlicy pierwotnej w odmianie płucnej, w dość późnym stadium choroby - często pojawiają się równolegle z wystąpieniem zmian w płucach, widocznych w obrazie RTG. Ostre objawy są obecne w ciężkich postaciach gruźlicy lub w chorobie zaawansowanej. Nieco inaczej wygląda gruźlica popierwotna, czyli choroba wynikająca z zakażenia latentnego (uśpionego), uaktywniającego się po pewnym czasie po kontakcie z prątkami. Zwykle taka sytuacja ma miejsce w okresach obniżonej odporności lub przy stosowaniu intensywnej farmakoterapii (zwłaszcza immunosupresji). W gruźlicy popierwotnej obserwuje się powstawanie nacieków gruźliczych w płucach, które ulegają serowaceniu, a masy serowate są odkrztuszane przez intensywny kaszel (wydzielina przybierać różne kolory - zwykle od białego do żółtego). W przebiegu gruźlicy propierwotnej obserwuje się także gorączkę, osłabienie, utratę masy ciała oraz krwioplucie.

Objawy gruźlicy pozapłucnej zależą przede wszystkim od lokalizacji choroby - w przypadku węzłów chłonnych będzie to ich powiększenie i bolesność, przy ataku na układ nerwowy może dojść do rozwoju zapalenia opon mózgowych, a przy zajęciu opłucnej - pojawia się zapalenie tego obszaru. Różnicowanie objawów wraz z poprawnie przeprowadzoną diagnostyką pozwoli dobrać właściwe leczenie.

Diagnostyka gruźlicy - badania i rozpoznanie gruźlicy

Diagnostyka i rozpoznanie gruźlicy są dość skomplikowane, a same badania i procedury mogą zająć nawet do kilku miesięcy (jest to związane z hodowlą bakterii na pożywkach z pobranych od pacjenta próbek). Niemniej, do procedur i badań diagnostycznych w kierunku gruźlicy zalicza się:

• dokładny wywiad lekarski, który ma na celu rozpoznanie podstawowych objawów (natomiast warto tutaj dodać, że obecność symptomów - nawet tych charakterystycznych - nie jest wystarczająca do zdiagnozowania u pacjenta gruźlicy);
• badanie RTG płuc - czyli tak zwane „zdjęcie rentgenowskie”, które pozwala unaocznić zmiany w płucach (jeśli gruźlica objęła właśnie ten organ);
• próbę tuberkulinową - a konkretnie próbę tuberkulinową Mantoux, wykonywaną w Polsce. Ma ona na celu sprawdzenie odpowiedzi odpornościowej organizmu na kontakt z patogenami wywołującymi gruźlicę, a polega na podaniu do skóry (zwykle przedramienia) preparatu z hodowli prątków gruźlicy. W zależności od reakcji organizmu - czyli powstania odczynu o charakterze rumienia - stwierdza się odporność lub jej brak na omawianą chorobę. Niestety, próba tuberkulinowa również nie jest wystarczająca dla postawienia prawidłowej diagnozy, z uwagi na możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych lub fałszywie dodatnich;
• diagnostykę mikrobiologiczną, obejmującą całe spektrum badań. Do ich wykonania konieczne jest pobranie materiału biologicznego, w którym zawarte są prątki gruźlicy. W większości przypadków materiałem do badania jest plwocina, ale również - popłuczyny żołądkowe. W podejrzeniu gruźlicy pozapłucnej materiałem z kolei może być wydzielina oskrzelowa, płyn mózgowo-rdzeniowy (w przypadku podejrzenia o zakażenie struktur układu nerwowego), a także mocz, krew lub próbki innych tkanek. Najczęściej są to badania mikroskopowe (dają wynik w ciągu kilku dni), a także badania polegające na hodowli pobranych tkanek na pożywkach (przy czym takie testy trwają nawet do kilku tygodni, z uwagi na powolny rozwój kolonii prątków).

Lekarze, którzy współpracują ze sobą w zakresie diagnostyki i leczenia gruźlicy to przede wszystkim specjaliści pulmonolodzy, a także ftyzjatrzy (jest to starsze określenie lekarzy zajmujących się rozpoznawaniem i leczeniem gruźlicy).

Leczenie gruźlicy - leki przeciwprątkowe podawane w przypadku gruźlicy

Leczenie chorych opiera się w większości przypadków na terapii farmakologicznej - która musi jednocześnie zrealizować kilka celów. Wśród nich wyróżnia się redukcję liczby aktywnych prątków obecnych w organizmie, a oprócz tego zapobieganie wystąpienia zjawiska lekooporności (niestety, coraz więcej szczepów tych bakterii jest odpornych na znane i skuteczne dotychczas leczenie). Dodatkowo dalsza farmakoterapia musi uwzględniać także usunięcie prątków „uśpionych”, czyli będących w fazie latentnej - by w przyszłości nie doszło do wznowy zakażenia. Warto także dodać, że skuteczne leczenie trwa dość długo, osiągając nawet czas kilku miesięcy. Wynika to z faktu powolnego namnażania się prątków oraz zdolności do ich uśpienia, co przyczynia się do konieczności długotrwałego przyjmowania leków.

Dla powodzenia leczenia gruźlicy konieczne jest regularne i długotrwałe (zgodne z zaleceniami) przyjmowanie leków - tylko spełnienie zaordynowanego schematu przyjmowania preparatów leczniczych gwarantuje odpowiednią odpowiedź organizmu oraz skuteczną eliminację prątków gruźlicy. Oprócz tego pacjent powinien zadbać o swoją odporność oraz unikać powszechnych infekcji, ponieważ w stanach osłabienia układu immunologicznego możliwy jest nawrót choroby.

Leki przeciwprątkowe wykorzystywane do leczenia zakażeń gruźlicy dzielą się na dwie podstawowe grupy: leki pierwszego i drugiego rzutu:

• leki przeciwprątkowe pierwszego rzutu podaje się pacjentowi od razu po rozpoznaniu choroby, w celu eliminacji aktywnych prątków oraz ograniczenia rozwoju zakażenia. Wśród nich wyróżnia się takie substancje, jak streptomycyna, etambutol, izoniazyd, pirazynamid oraz ryfampicyna. Osoby chore na gruźlicę w fazie stosowania leków pierwszego rzutu powinny być izolowane;
• leki przeciwprątkowe drugiego rzutu - podaje się je pacjentowi po zakończeniu pierwszej części terapii, w celi eliminacji prątków uśpionych. Wśród tych substancji wyróżnia się: kwas para-aminosalicylowy (PAS), cykloserynę, kapreomycynę, chinolony, cykloserony i inne.

Leki przeciwprątkowe są lekami przeciwbakteryjnymi o różnym schemacie działania - niektóre z nich mają właściwości bakteriobójcze, inne - wyjaławiające, a jeszcze inne - bakteriostatyczne czy powodujące eliminację prątków z wydzielin (przykładowo - z plwociny, co zapobiega dalszym zakażeniom drogą kropelkową). Ponadto leczenie preparatami przeciwprątkowymi jest leczeniem specjalistycznym - niestety, prątki są oporne na leczenie standardowymi, podstawowymi antybiotykami. W przypadku, gdy zdiagnozowana zostaje gruźlica wielolekooporna, lekarz modyfikuje farmakoterapię, zmieniając substancję czynną, aż do uzyskania prawidłowej odpowiedzi organizmu (dotyczy to także pozapłucnych postaci gruźlicy). Leczenie gruźlicy powinno trwać od kilku do nawet kilkunastu miesięcy.

Oprócz leczenia ukierunkowanego na usunięcie prątków gruźlicy z organizmu, stosuje się także leczenie towarzyszące. Opiera się ono na podawaniu pacjentowi leków przeciwzapalnych, leków kortykosteroidowych, a także na leczeniu klimatycznym (czyli wysyłaniu pacjentów na turnusy do sanatoriów, w których zarówno klimat, jak i rehabilitacja oddechowa pomaga w powrocie do zdrowia oraz w minimalizacji negatywnych skutków zmian w płucach). Dodatkowo - w zależności od przypadku - może zostać wdrożone leczenie chirurgiczne (dotyczy to zwłaszcza zajęcia przez infekcję innych organów lub układów niż płuca - przykładowo w zajęciu węzłów chłonnych).

Profilaktyka gruźlicy - jak zapobiec gruźlicy oraz transmisji bakterii?

Zarówno w Polsce, jak i w Europie, w ramach profilaktyki gruźlicy stosuje się schematy systemowe, oparte głównie na monitorowaniu sytuacji epidemiologicznej oraz na szybkim reagowaniu w przypadku zarejestrowania nowych zachorowań. Głównym ośrodkiem zajmującym się tym zagadnieniem medycznym jest Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, działający w ramach Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.

Do rutynowych działań profilaktycznych ośrodków krajowych i lokalnych zajmujących się przeciwdziałaniem gruźlicy należą takie czynności, jak szybka identyfikacja prątkujących chorych, skierowanie ich na izolację i wdrożenie odpowiedniego leczenia (a także monitorowanie jego efektów), wyszukiwanie i badanie osób mających w przeszłości kontakt z pacjentami zakażonymi prątkami gruźlicy, a także wykrywanie gruźlicy u osób z grup wysokiego ryzyka podczas rutynowych badań (mowa tu przede wszystkim o lekarzach - w tym pediatrach i pulmonologach - a także o osobach wyjeżdżających w rejony świata, w których gruźlica jest znacznie bardziej rozpowszechniona, niż w Polsce).

Każda osoba, która podejrzewa, że mogła mieć kontakt z pacjentem cierpiącym na gruźlicę, powinna zgłosić się do rejonowej poradni pulmonologicznej lub - co najmniej - do lekarza pierwszego kontaktu, nie czekając na pojawienie się objawów (które - jak zostało to wspomniane - mogą zaistnieć w dalszym etapie rozwoju gruźlicy).

Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG)

Oczywiście najważniejszym elementem profilaktyki gruźlicy jest szczepienie przeciwko tej chorobie. Szczepionka przeciw gruźlicy jest nazywana szczepionką BCG (Bacillus Calmette Guerin) i została opracowana we Francji w 1921 roku. Jej skuteczność sięga 80%, co sprawia, że jest pożądaną i niezbędną formą profilaktyki. W Polsce szczepienie przeciwko gruźlicy podaje się jednorazowo, w wieku niemowlęcym, zgodnie z kalendarzem szczepień. Preparat nie chroni całkowicie przed zakażeniem, natomiast znacząco niweluje ryzyko ciężkich powikłań - mogących nawet prowadzić do śmierci.

Szczepionkę na gruźlicę u osób dorosłych podaje się głównie lekarzom z ryzykiem kontaktów z chorymi pacjentami, a także tym pacjentom, u których wykryto brak odporności w rutynowych badaniach kontrolnych. Dodatkowo szczepienie można uzupełnić u dzieci w wieku szkolnym czy przedszkolnym (jeśli nie było realizowane zgodnie z kalendarzem).

Powikłania po zakażeniu gruźlicą

Powikłania gruźlicy pojawiają się głównie w przypadku braku podjęcia leczenia choroby lub wtedy, gdy przebieg leczenia jest nieprawidłowy (przyjmowanie leków jest nieregularne, pacjent zażywa je z przerwami, nie stawia się na kontrole lekarskie). Powikłania obejmują przede wszystkim zmiany w płucach i choroby tego organu. Wśród nich wyróżnia się zwłóknienie płuc i opłucnej (a tym samym - osłabienie wydolności płuc i wydolności oddechowej), odmę opłucnowa, krwotoki płucne, ropniaki opłucnej czy też amyloidozę (skrobiawicę) - chorobę polegającą na gromadzeniu się (akumulowaniu) nieprawidłowej budowy białek w tkankach i narządach.

Oczywiście powikłania gruźlicy mogą obejmować także inne choroby i dolegliwości - zwłaszcza, jeśli gruźlica zajęła inne narządy, niż płuca. Są to takie stany, jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, demineralizacja kości, osłabienie kręgosłupa, upośledzenie funkcjonowania węzłów chłonnych (a nawet - w skrajnych przypadkach - konieczność ich usunięcia).

Warto tutaj wspomnieć również o powikłaniach w postaci skutków ubocznych stosowanych leków - preparaty przeciwprątkowe są silnymi lekami, które nie zawsze działają wybiórczo jedynie na prątki - mogą niszczyć także florę bakteryjną znajdującą się w układzie pokarmowym, niezbędną dla prawidłowego przebiegu procesów trawienia. Wszystkie powikłania oraz działanie niepożądane leków należy zgłaszać do lekarza prowadzącego, mając na uwadze fakt, że szybka identyfikacja i skuteczne leczenie (także gruźlicy wielolekoopornej) jest możliwe i w większości przypadków kończy się sukcesem.

Źródła:

1. Dr hab. n. med. F. Mejza, dr n. med. M. Bulanda, Gruźlica: przyczyny, objawy i leczenie [w:] Medycyna Praktyczna, 12.05.2022
2. Dr hab. n. med., prof. nadzw. M. Korzeniewska-Koseła, Gruźlica - czy rzeczywiście choroba z przeszłości? [w:] Medycyna Po Dyplomie 02/2015
3. D. Michałowską-Mitczuk, Rozpoznawanie gruźlicy [w:] Borgis - Nowa Medycyna 4/2000
4. Prof. dr hab. n. med. E. Augustynowicz-Kopeć, prof. dr hab. n. med. U. Demkow, prof. dr hab. n. med. I. Grzelewska-Rzymowska i inni, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy u dorosłych i u dzieci [w:] Pneumonologia i Alergologia Polska 4/2013
5. J. Romaszko, M. Konrad, Gruźlica w praktyce lekarza rodzinnego [w:] Forum Medycyny Rodzinnej, 1/2021