POCHP – przyczyny, leczenie i profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Czym jest POCHP?

POCHP to choroba układu oddechowego. Jej pełna nazwa to przewlekła obturacyjna choroba płuc. Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, co jest spowodowane rozwojem nieprawidłowości w wyniku narażenia na szkodliwe pyły lub gazy. Głównym objawem jest przewlekły męczący kaszel oraz duszność.

Burrows i Fletcher w 1964 roku pierwszy raz wprowadzili określenie POCHP dla chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli współistniejące z rozedmą płuc. W 2001 roku opublikowano pierwszy raport "Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji POCHP" (ang. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). W Polsce POCHP stwierdza się u około 9% populacji po 40 roku życia. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia, POCHP zajmuje trzecie miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów na świecie. Światowy Dzień Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc obchodzony jest 16 listopada.

Przyczyny POCHP i rozwój choroby

Dominującym czynnikiem ryzyka zachorowania na POCHP jest palenie tytoniu. Stanowi przyczynę około 80% przypadków. Ryzyko zachorowania zwiększa również bierne wdychanie dymu tytoniowego oraz narażenie na szkodliwe dymy i pyły. U podłoża choroby leży stan zapalny. Powodowany jest przez narażenie na szkodliwe substancje znajdujące się w powietrzu dostarczane do płuc podczas oddychania. Co ciekawe, ten tan zapalny utrzymuje się nawet po zaprzestaniu palenia. Chroniczne zapalenie powoduje nieodwracalne uszkodzenie płuc. Zazwyczaj, początkowo dochodzi do nadmiernego wydzielania śluzu i mokrego kaszlu. W miarę postępu choroby dochodzi do obturacji - zwiększenia oporu w małych oskrzelach i oskrzelikach, skutkując ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Z powodu ograniczenia wydechu, w płucach pozostaje więcej powietrza, powodując rozdęcie płuc. Szczególnie nasila się to podczas zwiększonej częstości oddechów np. w wyniku wysiłku fizycznego. Występuje duszność oraz zmniejszenie tolerancji aktywności fizycznej. Dochodzi do rozedmy. Zmniejszenie sprężystości płuc i wiążące się z tym zmniejszenie przepływu powietrza podczas wydechu, co wymaga dodatkowej pracy mięśni wydechowych. Zwiększa to koszt energetyczny oddychania. Zaburzenia wymiany gazowej powodują hipoksemię (obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej poniżej 60 mm Hg)i hiperkapnię (zwiększenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi). W zaawansowanej POCHP rozwija się nadciśnienie płucne i serce płucne.

W wyniku przewlekłego procesu zapalnego, niedotlenienia, postępujących ograniczeń w zakresie aktywności fizycznej, a także działań niepożądanych leków dochodzi do pogorszenia jakości życia i skutków ogólnoustrojowych choroby. Wymienia się wśród nich ubytek masy kostnej, kacheksję, zanik i zaburzenie czynności mięśni szkieletowych, przewlekłą niedokrwistość, upośledzenie zdolności poznawczych i pogorszenie nastroju. POCHP zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuca.

Czynniki ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Wśród czynników ryzyka POCHP wymienić można m.in.

• palenie papierosów
• palenie fajki, fajki wodnej, cygar
• bierne wdychanie dymu papierosowego
• narażenie na nieorganiczne lub organiczne dymy w miejscu pracy
• narażenie na zanieczyszczenia powietrza wewnątrz słabo wentylowanych pomieszczeń
• nadreaktywność oskrzeli
• przewlekłe zapalenie oskrzeli
• astma
• przebyta gruźlica płuc
• zakażenie wirusem HIV
• niski status społeczny i ekonomiczny
• genetycznie uwarunkowany niedobór alfa-1-trypsyny
• zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

Objawy POCHP

Podstawowym objawem u chorych na POCHP jest przewlekły kaszel. Występuje on okresowo lub codziennie, często przez cały dzień. Rzadko pojawia się jedynie w nocy. Rano pacjent często odkrztusza plwocinę. Zdarza się, że trwa to także w trakcie dnia. Duszność na początku choroby jest głównie wysiłkowa. Wraz z rozwojem schorzenia nasila się i występuje również w spoczynku. Ponadto u chorych na ciężką postać POCHP może wystąpić łatwe męczenie się, chudnięcie, utrata łaknienia, zaburzenia depresyjne i/lub lękowe. Ze względu na to czy przeważa duszność czy chroniczne zakażenie oskrzeli (kaszel z odkrztuszaniem) wyróżnia się typy takie jak:

• "różowi sapacze" (ang. pink puffers) czyli typ rozedmowy. Występuje znaczna duszność wysiłkowa, a klatka piersiowa przyjmuje kształt rozdętej beczki. Zabarwienie skóry jest prawidłowe.
• "siny i obrzęknięty" (ang. blue bloater). Występuje silny kaszel, chroniczne zapalenie oskrzeli, sinica centralna (sine zabarwienie skóry), a także obrzęki.

Diagnostyka i leczenie POCHP

Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania i monitorowania stadium choroby jest spirometria. Badanie spirometryczne wykonuje się w pozycji siedzącej, nie garbiąc się. Wargami należy szczelnie objąć ustnik aparatu i wykonywać polecenia osoby wykonującej badanie. Początkowo należy spokojnie oddychać. Następnie nabrać maksymalnie głęboko powietrza, a później wykonać jak najszybszy i najmocniejszy wydech. Wydech powinien być kontynuowany jak najdłużej. Badanie nie jest inwazyjne ani szkodliwe. Jego wynik jest wiarygodny i powtarzalny. Zazwyczaj próbę powtarza się trzy razy. Z badań czynnościowych zastosowanie ma również pletyzmografia, ocena tolerancji wysiłku, badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach. Z badań obrazowych wykonuje się RTG klatki piersiowej lub tomografię komputerową klatki piersiowej. Wśród potencjalnych badań laboratoryjnych, jakie może zaordynować lekarz są:

• morfologia krwi obwodowej
• pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej
• posiew plwociny (przy podejrzeniu infekcji bakteryjnej)
• badania w kierunku niedoboru alfa-1-antytrypsyny

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku spirometrii. Chorobę różnicuje się ze schorzeniami takimi jak astma, rozstrzenie oskrzeli, rak płuca czy gruźlica.

Rozwiniętej POCHP nie da się całkowicie wyleczyć. Konieczne jest leczenie przewlekłe do końca życia. Jedynym sposobem zwolnienia rozwoju POCHP u osób palących jest zrezygnowanie z tego nałogu. Należy także unikać narażenia na palenie bierne, zanieczyszczenia powietrza i pyły oraz dymy wewnątrz pomieszczeń, aby nie zaostrzyć objawów. W przypadku POCHP stosowana jest również rehabilitacja. Należy unikać leków uspokajających i nasennych. Wskazane jest szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom i przypominającą dawkę preparatu złożonego przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy.

W ramach leczenia przewlekłego stosuje się leki farmakologiczne, terapię tlenem i wspomaganie wentylacji. Leczenie farmakologiczne ma na celu łagodzenie objawów. Większość leków stosuje się w postaci wziewnej. Podstawą są leki rozkurczające oskrzela (rozszerzające oskrzela), które zmniejszają duszność, poprawiają tolerancję wysiłku i obniżają ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby. Poprawia to komfort życia pacjenta z POCHP i ułatwia codzienne funkcjonowanie. Stosowane są także leki przeciwcholinergiczne. Wśród substancji często przepisywanych wymienia się m.in. salbutamol, formoterol, ipratropium, teofilina. U niektórych osób stosuje się dodatkowo glikokortykosteroidy wziewne (GKSw), szczególnie w przypadku, gdy chorobą współistniejącą jest astma.

Leczenie tlenem u chorych ze znacznym zaawansowaniem choroby zwiększa przeżywalność, łagodzi objawy niewydolności oddechowej, korzystnie wpływa na tolerancję wysiłku i jakość życia chorych. Wspomaganie wentylacji stosowane jest u pacjentów z bardzo obniżoną wentylacją i nasiloną hiperkapnią.

Rehabilitacja chorych z POCHP

Rehabilitacja zalecana jest osobom, które pomimo stosowania optymalnego leczenia skarżą się na duszność, a obniżona tolerancja wysiłku uniemożliwia im codzienną aktywność fizyczną. Kompleksowy program rehabilitacji oddechowej obejmuje ćwiczenia oddechowe, ogólnousprawniające ćwiczenia fizyczne, edukację chorego i jego bliskich, leczenie uzależniania od tytoniu, poradnictwo w zakresie żywienia, leczenie żywieniowe, wsparcie psychiczne i interwencje psychospołeczne.

Profilaktyka POCHP

Filarem profilaktyki jest niepalenie tytoniu, a także unikanie biernego palenia. W miarę możliwości nie powinno się przebywać w pomieszczeniach zadymionych, zapylonych. Jeśli występują inne choroby płuc powinny być dobrze monitorowane. Wyeliminowanie czynników ryzyka jest bardzo istotne, ponieważ leczenie farmakologiczne nie hamuje postępującej utraty czynności płuc. Nie jest możliwe także odwrócenie tego procesu. Należy nacisk kłaść na niedopuszczenie do rozwoju choroby.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Agustí, Alvar, Claus Vogelmeier, and Rosa Faner. "COPD 2020: changes and challenges." American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology 319.5 (2020): L879-L883.
3. López‐Campos, José Luis, Wan Tan, and Joan B. Soriano. "Global burden of COPD." Respirology 21.1 (2016): 14-23.
4. Mirza, Shireen, et al. "COPD guidelines: a review of the 2018 GOLD report." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 93. No. 10. Elsevier, 2018.