Etapy gojenia rany – jak wspomóc proces gojenia rany ?

Czym odkażać rany?

Rana (łac. vulnus) jest przerwaniem ciągłości tkanek na skutek urazu. Uszkodzeniom tym często towarzyszą obrażenia tkanki mięśniowej, podskórnej tłuszczowej, naczyń krwionośnych, ścięgien, nerwów, kości. Proces gojenia się rany jest wieloetapowy, w którym dochodzi do odtworzenia ciągłości tkanki łącznej. Brzegi rany mogą ściśle do siebie przylegać ( w przypadku ran ciętych, kłutych) lub być oddalone od siebie (rana kąsana, postrzałowa, rąbana, szarpana). W pierwszym przypadku, proces gojenia rany następuje przez rychłozrost, natomiast w drugim - ubytek tkanek wypełniany jest przez ziarninę - nowo utworzoną tkankę łączną. Jest wiele czynników negatywnie wpływających na proces gojenia: niedożywienie, zakażenie rany, zbyt rzadka zmiana opatrunku, palenie tytoniu, niektóre leki i choroby przewlekłe. Czy są sposoby, które przyspieszają gojenie ran? Podstawą jest odpowiednie odkażenie skóry wokół rany, jak i samej rany.

Na rynku medycznym jest dostępnych wiele produktów służących do dezynfekcji ran. Są one przeznaczone do stosowania zarówno w warunkach domowych, jak i w ratownictwie, opiece długoterminowej oraz gabinetach lekarskich. Do tej pory najbardziej popularne było stosowanie spirytusu salicylowego 2% oraz wody utlenionej 3%. Niestety, mimo właściwości przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, powodują podrażnienie oraz nadmierne wysuszenie skóry. Może to spowolnić gojenie ran. Z tego powodu w aptekach jest rozszerzana gama produktów antyseptycznych. Szczególną popularność zyskują preparaty na bazie oktenidyny, które poza dezynfekowaniem rany stwarzają jej odpowiednie środowisko do prawidłowego zagojenia się. Do trudno gojących się ran polecane są środki ze srebrem, które ogranicza namnażanie drobnoustrojów. Kiedy nie ma pod ręką dostępnych środków do dezynfekcji, ranę można przepłukać pod bieżącą wodą lub roztworem soli fizjologicznej.

Trudno gojące się rany - rany przewlekłe

Rany przewlekłe stanowią odrębną grupę ran, które nie podlegają procesowi fizjologicznego leczenia. W przypadku ran ostrych w wyniku aktywności płytek krwi, keratynocytów, fibroblastów, komórek układu immunologicznego i mikrokrążenia dochodzi do przywrócenia integralności tkanek. Rany przewlekłe pozostają w samopodtrzymującej się fazie zapalenia, która uniemożliwia prawidłową odnowę tkanek. Według definicji, rana przewlekła to uszkodzenie skóry utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni lub uszkodzenie często się odnawiające. Ocenia się, że problem ran przewlekłych dotyka 1-2% światowej populacji. Mogą pojawiać się w wyniku działania różnych czynników, jednak ponad 90% to owrzodzenia żylne, odleżyny oraz owrzodzenia powstałe w przebiegu cukrzycy. Z powodu stanu zapalnego często trudno ocenić czy z raną współistnieje aktywne zakażenie. Proces leczenia ran stanowi bardzo skomplikowany proces, w którym rolę biorą między innymi cytokiny, czynniki wzrostu, białka osocza, komórki skóry i naskórka.

Etapy gojenia ran

W procesie gojenia się ran można wyodrębnić dwa okresy: okres oczyszczania oraz odbudowy. Okres oczyszczania rozpoczyna się już w momencie urazu. W odpowiedzi na uraz uwalniane są wczesne mediatory zapalne takie jak histamina, kinina, serotonina powodujące przechodzenie wody i białek osocza do przestrzeni międzykomórkowej, prowadząc do miejscowego obrzęku i niedotlenienia. W obszarze uszkodzenia gromadzą się płytki krwi uwalniające m.in. czynnik aktywujący płytki krwi, inicjujący zagęszczenie i wzrost lepkości krwi. W wyniku uszkodzenia naczyń zapoczątkowana zostaje kaskada krzepnięcia. W ciągu 24 godzin w ranie pojawiają się m.in. neutrofile – komórki pochłaniające obcy materiał, bakterie i zniszczone tkanki. Dochodzi do rozwoju fazy zapalnej trwającej 3-4 dni. Klinicznie manifestuje się miejscowym zaczerwienieniem, ocieleniem, obrzękiem, bólem i upośledzeniem funkcji tkanki.

Okres odbudowy rozpoczyna się od fazy proliferacyjnej. Około 2 dni od zranienia fibroblasty zaczynają przemieszczać się coraz bliżej centrum rany. Produkują substancje stanowiące podstawę dla tworzącej się ziarniny. Fibroblasty generują cząsteczki kolagenu i umożliwiają ich przekształcanie się we włókna kolagenowe, które mogą krzyżować się, zwiększając odporność nowo powstałej tkanki na rozciąganie. W momencie gdy cała powierzchnia rany zostaje pokryta warstwą naskórka, keratynocyty rozpoczynają różnicowanie się w poszczególne warstwy: rozrodczą, pośrednią oraz zrogowaciałą. Równocześnie przebiega proces powstawania nowych naczyń krwionośnych. Następnie dochodzi do degradacji fibrynowego skrzepu oraz powstawania ziarniny, aż do pokrycia całej rany. Przez pierwszy 6 tygodni w ranie dominuje produkcja nowego kolagenu. W fazie naprawczej dochodzi do przekształcenia czerwono zabarwionej ziarniny w bladą tkankę z dużą ilością włókien. Wraz z upływem czasu, kolagen zostaje przekształcany w bardziej zorganizowane struktury cechujące się zwiększoną odpornością na rozciąganie. Po roku od momentu urazu, odporność nowej tkanki na rozciąganie wynosi około 80% odporności zdrowej tkanki. Nowo powstały naskórek (blizna) nie ma gruczołów, mieszków włosowych ani komórek barwnikowych (melanocyty), w związku z czym nie może pełnić funkcji fizjologicznych. Wraz z upływem czasu, rana wypełniona ziarniną i naskórkiem zaczyna dojrzewać – zmniejsza się jej średnica, a ziarnina przekształcana jest w zbitą tkankę łączną. Prawidłowo zagojona rana po zakończeniu okresu przebudowy stopniowo traci cechy blizny przerostowej i ulega zmniejszeniu, ścieńczeniu i zblednięciu.

Jak przyspieszyć gojenie ran?

Na proces gojenia ran ma wpływ wiele czynników. W celu zapewnienia lepszych warunków do procesów gojenia podstawą jest poprawne oczyszczenie i zaopatrzenie rany, tak by nie dopuścić do rozwoju zakażenia. Rana nie powinna być uciskana ani pocierana np. przez obcisłe ubranie. Klasyczny plaster można zastąpić opatrunkiem hydrokoloidowym. Stwarzają one odpowiednie środowisko do procesów gojenia – wilgotność w przypadku ran suchych, pochłaniają nadmierny wysięk ran mokrych, a także chronią przed czynnikami zewnętrznymi. Poza przyspieszeniem odbudowy tkanki, zmniejszają ryzyko powstawania blizn.

Dodatkowo aby przyspieszyć gojenie się ran należy przestrzegać zasad zdrowej, zbilansowanej diety z odpowiednią ilością białka oraz witaminy C. Rany gorzej goją się u osób z obniżoną odpornością, dlatego warto ją wspierać naturalnymi sposobami np. poprzez uwzględnienie w jadłospisie źródeł kwasów tłuszczowych omega-3 czy witaminy D. Udowodniono, że negatywnie na proces regeneracji tkanek wpływa palenie tytoniu, dlatego jeśli mamy ranę, która nie chce się goić, zalecane jest rzucenie nałogu. Wśród pozostałych czynników, które negatywnie wpływają na proces gojenia wymienia się małe stężenie białek w osoczu, leczenie glikokortykosteroidami, leki przeciwmitotyczne, radioterapię, cukrzycę, brak prawidłowego ukrwienia rany, zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego i starszy wiek chorego.

Opatrunki dla optymalnego procesu gojenia

Pierwszym działaniem w wypadku wystąpienia zranienia, otarcia lub skaleczenia jest dokładne przemycie wodą, a następnie zdezynfekowanie miejsca preparatem antyseptycznym. Odradzane są produkty na bazie alkoholu i jodyny, wysuszające skórę. Po ustąpieniu krwawienia zakłada się plaster z opatrunkiem. Do ran trudno gojących się polecane są opatrunki hydrokoloidowe. Z kolei na oparzenia – opatrunki hydrożelowe. Do opatrzenia pęcherzy, odcisków czy osłony opryszczki stosuje się plastry hydrokoloidowe. W przypadku rozległej, głębokiej rany konieczne może być szycie chirurgiczne. Jeśli rana uległa zabrudzeniu przez żwir, ziemię, piasek, należy skontaktować się z lekarzem w celu podania anatoksyny przeciwtężcowej, jeśli od ostatniego szczepienia minęło ponad 10 lat.

Rana po cesarskim cięciu

Bezpośrednio po wykonaniu cesarskiego cięcia, rana jest przykryta opatrunkiem, którego nie należy moczyć. Opatrunek z reguły zdejmuje się p 2-3 dni po operacji. W celu lepszego gojenia, rana powinna mieć dostęp do powietrza. Aż do momentu zagojenia, jako profilaktyka zakażenia dwa-trzy razy dziennie rana powinna być oczyszczana. Ranę po cesarce podczas prysznica powinno się przemywać wodą z mydłem i osuszyć czystym ręcznikiem. Aby blizna po cesarce była jak najmniej widoczna, polecane są specjalne silikonowe plastry na blizny. Zawierają one półprzepuszczalną membranę, umożliwiając skórze oddychanie.

Przypisy

1. Leczenie ran. Red. Kilańska, Dorota . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020
2. Domagała, Wenancjusz; Chosia, Maria; Urasińska, Elżbieta. Podstawy patologii. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2010
3. Patomorfologia kliniczna. Podręcznik dla studentów. Red. Kruś, Stefan; Skrzypek-Fakhour, Ewa . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2007
4. Leczenie ran przewlekłych. Red. Szewczyk, Maria T.; Jawień, Arkadiusz . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019.