Zespół Cushinga - co to takiego? Przyczyny, objawy i leczenie zespołu Cushinga

Zespół Cushing a choroba Cushinga

Zespół Cushinga to zespół objawów klinicznych wynikających z nadmiaru glikokortykosteroidów. Jest schorzeniem z dziedziny endokrynologii. Może być endogenny lub egzogenny. Endogenny zespół Cushinga spowodowany jest zaburzeniami funkcjonowania niektórych narządów hormonalnie czynnych. Wśród najczęstszych przyczyn wymienić można pierwotną nadczynność kory nadnerczy (15-20% przypadków; guzy kory nadnerczy, przerost kory nadnerczy) oraz wtórną nadczynność kory nadnerczy (nadmierne wytwarzanie ACTH przez guz przysadki, choroba Cushinga, zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o lokalizacji pozaprzysadkowej np. nowotwory neuroendokrynne, drobnokomórkowy rak płuca). Egzogenny zespół Cushinga spowodowane jest długotrwałym przyjmowaniem leków glikokortykosteroidowych.

Choroba Cushinga to stan hiperkortyzolemii, który jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem ACTH (kortykotropina) przez gruczolak przysadki. Choroba ta jest najczęstszą przyczyną endogenną hiperkortyzolemii, która odpowiada za 70% przypadków zespołu Cushinga. Kobiety chorują 4-8 razy częściej niż mężczyźni. Zapadalność na chorobę Cushinga wynosi 0,1-1/100 000. Około 90% przypadków spowodowane jest mikrogruczolakiem przysadki. Nadmierne wydzielanie ACTH i androgenów (w mniejszym stopniu) prowadzi do stopniowego rozwoju charakterystycznych objawów.

Objawy zespołu Cushinga

W zespole Cushinga lista objawów jest bardzo długa. Dolegliwości dotyczą większości układów. Pod kątem metabolizmu węglowodanów dochodzi do zwiększenia stężenia glukozy we krwi, nasilenia syntezy glikogenu i glukoneogenezy z aminokwasów. Zmniejszeniu ulega zużycie glukozy przez tkankę tłuszczową i limfatyczną. Może rozwinąć się cukrzyca, w przebiegu której pacjenci odczuwają bardzo silne pragnienie oraz często oddają mocz. Zwiększeniu ulega synteza białek w wątrobie, ale również ich rozkład w mięśniach, ponieważ aminokwasy są zużywane do produkcji glukozy. Obserwuje się nadmierny apetyt oraz wzmożoną lipogenezę, czyli wytwarzanie tkanki tłuszczowej, co skutkuje otyłością i rozrostem tkanki tłuszczowej. Zwiększona resorpcja wody i sodu, w połączeniu ze zwiększeniem wydalania potasu sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego. U pacjentów z niewydolnością serca dochodzi do zaostrzenia objawów choroby. Z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego może rozwinąć się zaćma lub jaskra. GKS hamują wydzielanie śluzu żołądkowego, który ma działanie ochronne na komórki błony śluzowej żołądka. Może to prowadzić do objawów choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Osłabieniu ulega praca układu odpornościowego. W schorzeniu jakim jest zespół Cushinga ograniczeniu ulega wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego z równoczesnych wzrostem jego wydalania wraz z moczem, co zwiększa ryzyko osteoporozy. Z objawów psychiatrycznych wystąpić może chwiejność emocjonalna, pogorszenie pamięci, depresja, myśli samobójcze, czasami skłonności do euforii czy zaburzeń snu. W wyniku usuwania wraz z moczem dużych ilości fosforu i wapnia może dojść do kamicy układu moczowego.

Podsumowując, wśród objawów wskazujących na zespół Cushinga wymienić można:

• zwiększenie stężenia glukozy we krwi
• cukrzyca
• wzrost pragnienia
• wielomocz
• nadmierny apetyt
• przyrost masy ciała
• zanik mięśni kończyn i tułowia
• otyłość brzuszna przy zachowaniu chudych kończyn (sylwetka "kasztanowego ludzika")
• zwiększenie % tkanki tłuszczowej w ciele
• otłuszczenie karku "bawoli kark"
• księżycowata, zaokrąglona twarz
• szerokie rozstępy na ciele w kolorze czerwonym lub sinoczerwonym (najczęściej na brzuchy i biodrach)
• łatwo powstające wylewy krwawe do skóry z powodu nadmiernej kruchości naczyń krwionośnych
• rozwój nadciśnienia tętniczego
• zaostrzenie niewydolności serca u pacjentów kardiologicznych
• bóle i zawroty głowy
• dyslipidemia aterogenna
• objawy choroby niedokrwiennej serca
• objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• hipokaliemia (zbyt niskie stężenie potasu)
• pogorszenie widzenia spowodowane zaćmą lub jaskrą
• zwiększone ryzyko infekcji
• wrzody żołądka i dwunastnicy
• osteoporoza
• ból kostny (patologiczne złamania w zaawansowanej osteoporozie)
• niedoczynność tarczycy
• osłabienie mięśni
• obniżona tolerancja wysiłku
• ścieńczenie skóry
• częstsze powstawanie uszkodzeń skóry
• trudności w gojeniu się ran
• chwiejność emocjonalna
• zaburzenia menstruacji u kobiet
• zespół hiperandrogenizacji u kobiet (trądzik, łojotok, hirsutyzm)
• zaburzenia potencji u mężczyzn
• kamica układu moczowego
• obrzęk kończyn dolnych

Objawy choroby Cushinga

Objawy choroby Cushinga są analogiczne jak w zespole Cushinga. W 75% przypadków dochodzi do zaburzenia czynności gonad. U kobiet wysoki poziom kortyzolu hamuje wydzielanie gonadotropin, a hiperandrogenizm przyczynia się do rozwoju zaburzeń miesiączkowania, trądziku, łojotoku, wypadania włosów i hirsutyzmu. U mężczyzn pojawiać się mogą zaburzenia wzwodu, obniżenie libido i niepłodność. Wysoki poziom kortyzolu wpływa także na funkcjonowanie tarczycy. Zmniejsza przekształcanie FT4 do FT3 oraz wydzielanie TSH i TRH.

Zespół Cushinga u dzieci

Zespół Cushinga należy do chorób, które rzadko występują u dzieci. W tej grupie wiekowej najczęstszą przyczyną jest przewlekłe przyjmowanie leków steroidowych (głównie tabletki lub zastrzyki). Wśród przyczyn endogennych analizując cały okres dziecięco-młodzieżowy najczęściej obserwuje się gruczolak przysadki wydzielający ACTH. Wśród maluchów do 5 roku życia około 80% przypadków spowodowane jest rakiem kory nadnerczy. U dzieci objawy zespołu Cushinga mogą się trochę różnić od tych u dorosłych lub występować w innej kolejności. Znacznie częściej obserwuje się objawy nadmiernej produkcji androgenów nadnerczowych. Symptomy zależne są od wieku dziecka, charakteru wydzielania kortyzolu (stały/cykliczny), stopnia nasilenia i czasu trwania hiperkortyzolemii, a także występowania oraz nasilenia nadmiaru mineralokortykosteroidów oraz androgenów. Pojawienie się zespołu Cushinga u dziecka najczęściej objawia się m.in. poprzez:

• chwiejność emocjonalna
• uczucie zmęczenia
• bóle głowy
• zahamowanie wzrostu
• przyrost masy ciała
• zaokrąglenie twarzy (określana jak "księżyc w pełni")
• zaburzenia rozwoju płciowego
• regresja cech płciowych po okresie dojrzewania
• rozstępy skórne

Dużo rzadziej niż u osób dorosłych obserwuje się zmiany skórne, osłabienie i zaniki mięśni, otyłość centralną czy bóle kostne.

Diagnostyka zespołu Cushinga

W diagnostyce zespołu Cushinga wykonuje się badania laboratoryjne, hormonalne i obrazowe. W badaniach laboratoryjnych lekarz może zalecić m.in. badanie poziomu wapnia, potasu i fosforu (w krwi i w moczu), stężenia we krwi glukozy, cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu LDL i trójglicerydów, morfologię krwi. W klasycznym przebiegu zespołu Cushinga obserwuje się wzrost poziomu glukozy, cholesterolu, trójglicerydów, płytek krwi, erytrocytów, hemoglobiny, leukocytów, a zmniejszenie liczny limfocytów, monocytów i eozynofilii.

W badaniach hormonalnych układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego wykonuje się badania wydalania wolnego kortyzolu w moczu, pomiar stężenia kortyzolu we krwi (charakterystyczny jest wzrost w godzinach wieczornych i brak rytmu dobowego wydzielania tego hormonu), badanie stężenia hormonu adrenokortykotropowego. Wykorzystywane są także testy hamowania kortyzolu za pomocą deksametazonu.

Wśród badań obrazowych wykorzystywana jest tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz densytometria kości.

Zespół Cushinga – leczenie

Leczenie zespołu Cushinga jest dobierane indywidualnie, w zależności od przyczyny. Jeśli obecny jest gruczolak przysadki, postępowaniem z wyboru jest operacyjne, selektywne usunięcie z dojścia przez zatokę klinową. Zabieg przeprowadzany jest w specjalnym ośrodku specjalistycznym.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki dopasowane do rodzajów zaburzeń, które spowodował nadmiar kortyzolu m.in. inhibitory steroidogenezy nadnerczowej, środki przeciwcukrzycowe, na nadciśnienie, obniżające stężenie cholesterolu i trójglicerydów, hamujące postęp osteoporozy oraz leki psychiatryczne. Całość procesu terapeutycznego powinna być planowana i kontrolowana przez endokrynologa.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Korbut R. Farmakologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2017.
3. Juszczak, A., Grossman, A. (2014). Postępowanie w chorobie Cushinga—od testu diagnostycznego do leczenia. Endokrynologia Polska, 65(I), 2-12.
4. Pivonello, R., Ferrigno, R., De Martino, M. C., Simeoli, C., Di Paola, N., Pivonello, C., Colao, A. (2020). Medical treatment of Cushing's disease: an overview of the current and recent clinical trials. Frontiers in Endocrinology, 11, 648.
5. Concepción-Zavaleta, M. J., Armas, C. D., Quiroz-Aldave, J. E., García-Villasante, E. J., Gariza-Solano, A. C., del Carmen Durand-Vásquez, M., Zavaleta-Gutiérrez, F. E. (2023). Cushing disease in pediatrics: an