PCOS czyli zespół policystycznych jajników - przyczyny, objawy i leczenie - PCOS a ciąża

Zespół policystycznych jajników (PCOS) - co to jest ?

Czym jest PCOS? Zespół policystycznych jajników (ang. PCOS – polycystic ovary syndrome) jest najczęstszą chorobą endokrynologiczną dotykającą kobiety w wieku rozrodczym. Częstość występowania PCOS szacuje się na około 9%. Jest to choroba wieloczynnikowa, na której rozwój wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. W jej przebiegu obserwuje się zaburzenia owulacji i zbyt wysoki poziom androgenów - męskich hormonów płciowych. U pacjentek mogą występować bardzo różne objawy. Przebieg nie jest jednorodny. Może być modulowany przez wiele czynników np. czynniki genetyczne, prenatalna ekspozycja na androgeny, stan odżywienia płodu w łonie matki, pochodzenie etniczne, oporność na insulinę w okresie dojrzewania, nadmierne wydzielanie androgenów przed okresem dojrzewania oraz znaczne zmiany masy ciała. Według kryteriów, PCOS można rozpoznać u kobiety jeśli występują przynajmniej 2 z 3 następujących objawów:

• kliniczne i/lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizmu
• rzadka owulacja (oligoowulacja) lub brak owulacji(anowulacja)
• policystyczne jajniki w badaniu USG

Przyczyny zespołu policystycznych jajników

PCOS jest chorobą wieloczynnikową. Na patogenezę składa się insulinooporność, dysfunkcja tkanki tłuszczowej, dysregulacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej oraz zaburzenia syntezy hormonów steroidowych. Stwierdza się również występowanie rodzinne PCOS. W licznych badaniach wykazano, że 25-50% matek pacjentek z rozpoznanym PCOS oraz 20-30% sióstr na ten zespół. Uważa się, że centralną rolę w rozwoju PCOS odgrywa zwiększone wydzielanie hormonu luteinizującego i zwiększona odpowiedź komórek tekalnych na tę stymulację. W odpowiedzi, produkują one w nadmiarze androgeny jajnikowe – androstendion i testosteron, co zaburza działanie osi podwzgórzowo-przysadkowej. Prowadzi to do nasilenia pulsacyjnego wydzielania gonadolibetyny i w konsekwencji LH. Ponadto, nadmiar androgenów przyczynia się do rozwoju otyłości i dyslipidemii. Otyłość nasila rozwój insulinooporności. Dodatkowo, dyslipidemia i otyłość, poprzez nasilenie  insulinoopornościi hiperinsulinemię, stymuluje dalszą nadprodukcję androgenów przez jajniki, co przekłada się na wzrosty liczby pęcherzyków jajnikowych i zatrzymanie ich w rozwoju, powodując rozwój policystycznej makrofagii jajników - wytworzenia torbieli.

Objawy PCOS

U kobiet z PCOS mogą występować różne symptomy. Istnieją trzy główne typy kliniczne przebiegu PCOS: klasyczny (70%)– występuje hiperandrogenizm i rzadkie miesiączkowanie; owulacyjny – hiperandrogenizm i charakterystyczny obraz PCO (policystycznych jajników) u owulującej kobiety; niehiperandrogeniczny – występuje rzadkie miesiączkowanie i PCO bez jawnego androgenizmu. PCOS częściej występuje u osób otyłych. Objawy zespołu policystycznych jajników to m.in:

• hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu męskiego)
• nieregularne cykle miesiączkowe
• zaburzenia owulacji
• problemy z zajściem w ciążę
• niepłodność
• poronienie w I trymestrze
• cykle dłuższe niż 35 dni, ale w odstępie mniejszym niż sześć miesięcy (oligomenorrhea)
• brak miesiączki przed 6-12 miesięcy, po ustaleniu się cyklicznych krwawień (amenorrhea)
• wzrost stężenia androgenów
• trądzik
• pobudzenie pracy gruczołów łojowych
• łysienie typu męskiego
• insulinooporność i hiperinsulinemia
• zwiększone stężenie LH

Zespół policystycznych jajników powiązany jest z występowaniem hiperandrogenemii, insulinooporności, upośledzonej tolerancji glukozy, cukrzycy typu 2, dyslipidemii oraz chorób układu krążenia. Ponadto, według badań przewlekły stan zapalny w PCOS może być przyczyną długofalowych powikłań metabolicznych i sercowo-naczyniowych.

Zespół policystycznych jajników a ciąża

U kobiet z zespołem policystycznych jajników z powodu zaburzeń hormonalnych owulacja występuje rzadziej (oligoowulacja), zwykle mniej niż sześć razy w roku. Dodatkowo nieregularność cykli utrudnia oszacowanie dni, w których jest największe szanse na zajście w ciążę. PCOS często prowadzi do niepłodności. W badaniach wykazano, że utrata masy ciała u pacjentek z nadwagą ma pozytywny wpływ na płodność i profil metaboliczny. Zmiana stylu życia i redukcja masy ciała zmniejsza insulinooporność i może znacznie poprawić owulację. W celu indukcji owulacji lekarz może podjąć decyzję o stosowaniu letrozolu jako leku pierwszego rzutu.

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników

Głównymi objawami prowadzącymi do rozpoznania PCOS jest zwiększone stężenie androgenów oraz zanik miesiączki lub jej rzadsze występowanie. Podwyższony poziom testosteronu powoduje wystąpienie hirsutyzmu oraz trądziku. Hirsutyzm to wzrost ciemnych, sztywnych, grubych włosków w miejscach, w których typowo u zdrowych kobiet taki rodzaj owłosienia nie występuje – nad górną wargą, na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, pośladkach, wewnętrznej stronie ud. Dysfunkcja na szlakach gonadotropinowych przyczynia się do zaburzeń owulacji. W diagnostyce PCOS przeprowadza się dokładny wywiad lekarski, badania fizykalne i laboratoryjne, nawet bez potrzeby wykonywania USG jajników. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć inne choroby przebiegające z zaburzeniami hormonalnymi np. zespół Cushinga.

Wszystkie kobiety, u których zdiagnozowano PCOS powinny być poddane badaniom przesiewowym pod kątem nieprawidłowości metabolicznych – cukrzycy typu 2, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego, a także w kierunku hiperprolaktynemii, chorób tarczycy i nieklastycznej wrodzonej hiperplazji nadnerczy.

Leczenie zespołu policystycznych jajników

Leczenie u kobiet cierpiących na zespół policystycznych jajników jest wieloaspektowe. Powinno być dopasowane indywidualnie do pacjentki, biorąc pod uwagę występujące objawy oraz chęć zajścia w ciążę. Wśród celów leczenia można wymienić leczenie bezpłodności, regulacja miesiączkowania, kontrolowanie cech hiperandrogenicznych (trądzik, hirsutyzm), a także wyrównanie zaburzeń metabolicznych np. zbyt wysokiego stężenia glukozy, cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Wszystkie pacjentki powinny być poddane badaniu przesiewowemu na depresję, a pacjentki z nadwagą pod kątem symptomów i objawów obturacyjnego bezdechu sennego. W leczeniu powikłań metabolicznych szczególnie istotna jest kontrola insulinooporności. Insulinooporność (oraz wyrównawcza hiperinsulinemia) jest ważnym czynnikiem w podtrzymywaniu zbyt wysokiego stężenia androgenów. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i metabolicznych PCOS, poza leczeniem farmakologicznym, zalecane jest:

• unormowanie masy ciała u pacjentek otyłych lub z nadwagą
• zwiększenie aktywności fizycznej do przynajmniej 3–4 razy w tygodniu
• zdrowa, zbilansowana dieta
• redukcja stresu

U pacjentek, które nie chcą zachodzić w ciążę, jako początkowa terapia w leczeniu nieregularnych miesiączek i hiperandrogenizmu stosuje się antykoncepcję hormonalną. Zawarty w tabletce progestagen obniża stężenie hormonu luteinizującego (LH), co przekłada się na obniżenie produkcji androgenów przez jajniki. Estrogen zwiększa stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), co obniża koncentrację biodostępnego androgenu. Antykoncepcja hormonalna stosowana jest również jako lek pierwszego rzutu w łagodnym hirsutyzmie.

Etiologia PCOS jest wieloczynnikowa. Choroba ta stanowi poważny problem zdrowotny wielu kobiet. Poza problemem estetycznym i niepłodnością, kobiety chorujące na PCOS są bardziej narażone m.in. na rozwój cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, depresji oraz chorób układu krążenia. Uważa się, że u pacjentek z PCOS, ryzyko raka endometrium wzrasta 3-krotnie.

Elektrokauteryzacja jajników - laparoskopowe leczenie PCOS

Elektrokauteryzacja jajników jest laparoskopowym zabiegiem leczniczym, który polega na wypalaniu patologicznie zmienionej tkanki na powierzchni każdego jajnika. Urządzenie wyposażone jest w specjalną igłę, która pozwala na precyzyjne przeprowadzenie zabiegu. Podczas zabiegu, by zapobiegać przegrzaniu sąsiadujących narządów, chłodzone są fizjologicznym roztworem chlorku sodu. Po zakończeniu zabiegu, w celu zapobiegania wytworzenia się zrostów pooperacyjnych, wlewa się do jamy brzusznej około 250ml dekstrantu. Efektem zabiegu jest normalizacja stężenia hormonów – spadek LH i androgenów, a wzrost FSH. Przywrócenie miesiączkowania oraz zwiększenie szans na wystąpienie owulacji można zaobserwować w ciągu 6-12 miesięcy po zabiegu.

Przypisy

1. W gabinecie lekarza specjalisty. Ginekologia i położnictwo. Endokrynologia ginekologiczna. Red. Dębski, Romuald . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2018
2. Położnictwo i ginekologia Tom 1-2. Red. Bręborowicz, Grzegorz H. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020