Czym jest cholestaza ciążowa (cholestaza ciężarnych) i jak diagnozuje się cholestazę w ciąży? Objawy i leczenie cholestazy ciążowej

Cholestaza ciężarnych - przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie cholestazy ciążowej

Cholestaza ciążowa (wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, z angielskiego - intrahepatic cholestasis of pregnancy, skrótowo określana jako ICP) to schorzenie, które może pojawić się w trakcie ciąży i wpływać na dobrostan zarówno matki, jak i rozwijającego się płodu. Cholestaza charakteryzuje się zaburzeniem odpływu żółci z wątroby, co prowadzi do podwyższenia stężenia kwasów żółciowych we krwi oraz wystąpienia szeregu objawów klinicznych (najbardziej charakterystycznym objawem jest świąd skóry). Choć patogeneza cholestazy ciążowej nie jest w pełni poznana, w jej rozwoju wskazuje się na rolę czynników genetycznych, hormonalnych, środowiskowych i zdrowotnych. W praktyce lekarskiej kluczowe jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie, ponieważ nieleczona cholestaza ciążowa niesie ryzyko wystąpienia poważnych powikłań u płodu - między innymi przedwczesnego porodu, niedotlenienia czy (w skrajnych przypadkach) wewnątrzmacicznego obumarcia. Jakie mechanizmy decydują o rozwoju tej dolegliwości i jakie wyróżnia się czynniki ryzyka? W jaki sposób objawia się cholestaza ciążowa i jak się ją diagnozuje? Czy omawiane zaburzenie ma wpływ na zdrowie matki i dziecka oraz na przebieg porodu?

Spis treści:

1. Czym jest cholestaza ciążowa? Przyczyny cholestazy ciążowej i czynniki ryzyka
2. Jak rozpoznać cholestazę ciążową? W którym tygodniu ciąży mogą pojawić się objawy?
3. Cholestaza ciążowa - jakie badania wykonuje się u pacjentek z podejrzeniem choroby?
4. Leczenie cholestazy ciężarnych. Rola diety i zalecenia wspomagające
5. Cholestaza ciążowa - skutki dla przyszłej mamy i dziecka
6. Najczęściej zadawane pytania o cholestazę ciężarnych (FAQ)

Czym jest cholestaza ciążowa? Przyczyny cholestazy ciążowej i czynniki ryzyka

Ogólnie rzecz biorąc, cholestaza jest stanem patologicznym, w którym dochodzi do zaburzenia prawidłowego przepływu żółci - w warunkach fizjologicznych żółć produkowana przez hepatocyty (komórki wątroby) jest transportowana drogami żółciowymi do jelita cienkiego, gdzie uczestniczy w trawieniu tłuszczów. W cholestazie jej odpływ zostaje ograniczony lub zablokowany, co skutkuje gromadzeniem się substancji żółciowych (kwasów żółciowych, bilirubiny) w wątrobie. Co do zasady, wyróżnia się dwa główne typy cholestazy:

• cholestazę wewnątrzwątrobowa - wynikającą z zaburzenia funkcji hepatocytów lub z uszkodzenia małych dróg żółciowych w wątrobie;
• cholestazę zewnątrzwątrobową - spowodowaną mechaniczną przeszkodą obecną w drogach żółciowych - na przykład kamicą przewodową, nowotworem lub uciskiem.

Cholestaza ciążowa to postać cholestazy wewnątrzwątrobowej, ujawniająca się w trakcie ciąży (zwykle w jej późniejszym okresie). W większości przypadków objawy ustępują po porodzie, gdy poziom hormonów ciążowych spada, a funkcja wątroby wraca do normy. Choć patofizjologia cholestazy ciążowej nie jest do końca wyjaśniona, badania wskazują, że kluczową rolę odgrywa interakcja między hormonami płciowymi, indywidualną predyspozycją genetyczną oraz środowiskowymi i metabolicznymi czynnikami, które razem prowadzą do zaburzeń w transporcie kwasów żółciowych. Wśród czynników ryzyka rozwoju cholestazy ciążowej wyróżnia się przede wszystkim:

• czynniki genetyczne. Są to między innymi mutacje w genach kodujących białka transportujące kwasy żółciowe. Mutacje te mogą predysponować do gorszego usuwania żółci z hepatocytów;
• obciążenie rodzinne. Kobiety, których matki lub siostry miały cholestazę w ciąży, wykazują wyższe ryzyko zachorowania;
• czynniki hormonalne. W ciąży dochodzi do znacznego wzrostu stężeń estrogenów i progesteronu. Hormony te mogą negatywnie wpływać na błony hepatocytów i mechanizmy transportu żółci. U niektórych kobiet stosujących wcześniej hormonalną terapię zastępczą lub antykoncepcję hormonalną obserwuje się zwiększoną podatność na zaburzenia dróg żółciowych;
• czynniki zdrowotne i choroby współistniejące. Obecne u pacjentki choroby wątroby (takie jak, przykładowo, wirusowe zapalenie wątroby czy stłuszczenie wątroby) mogą zwiększać podatność wątroby na uszkodzenie w warunkach ciążowych. Kamica żółciowa lub inne schorzenia dróg żółciowych mogą modyfikować dynamikę przepływu żółci;
• zaburzenia metaboliczne, niedobory składników odżywczych lub niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (zwłaszcza witamin A, D, E, K). Mogą one nasilać objawy cholestazy ciążowej;
• czynniki środowiskowe i dietetyczne. Obserwowano sezonowość występowania choroby - większa zapadalność pojawia się zimą, co może być związane z niedoborem witaminy D lub innymi oddziaływaniami środowiskowymi. Ponadto dieta uboga w białko, tłuszcze wielonienasycone czy niezbędne mikroelementy może zwiększać ryzyko zaburzeń w metabolizmie żółci;
• czynniki geograficzne i etniczne. W niektórych rejonach (są to między innymi kraje skandynawskie, niektóre regiony Ameryki Południowej) choroba występuje częściej, co sugeruje rolę lokalnych czynników środowiskowych lub genetycznych.

Jak rozpoznać cholestazę ciążową? W którym tygodniu ciąży mogą pojawić się objawy?

Cholestaza ciążowa najczęściej manifestuje się w III trymestrze ciąży - typowo między 28. a 32. tygodniem. W tym okresie dochodzi do kulminacji stężeń hormonów (zwłaszcza estrogenów i progesteronu), które według teorii przyczyniają się do zaburzeń transportu żółciowego. U niektórych pacjentek objawy mogą pojawiać się wcześniej lub nieco później, ale rzadko przed drugim trymestrem. Wśród najbardziej charakterystycznych symptomów cholestazy ciążowej wyróżnia się:

• świąd skóry. Jest on uporczywy, często nasilający się wieczorem i w nocy, lokalizujący się na dłoniach, stopach, czasem rozprzestrzeniający się na całe ciało. Powodem występowania świądu jest akumulacja kwasów żółciowych we krwi i tkankach skóry - substancje te mają właściwości drażniące zakończenia nerwowe, co wywołuje nieprzyjemne swędzenie. Omawiana dolegliwość może bardzo obniżać komfort życia, zaburzać sen i prowadzić do drażnienia skóry (otarcia, przeczosy, nadżerki);
• zmianę koloru moczu i stolca. Przy nasilonym stężeniu bilirubiny lub produktów przemiany kwasów żółciowych, mocz może przybierać barwę „herbacianą” lub ciemną. Odwrotnie sytuacja wygląda w przypadku stolca - brak dostatecznego dopływu żółci do jelit powoduje, że stolec staje się blady, gliniasty lub całkowicie odbarwiony. Do wystąpienia tych symptomów prowadzi zaburzony odpływ bilirubiny i składników żółci do przewodu pokarmowego;
• żółtaczkę. U części pacjentek dochodzi do zażółcenia skóry i białkówek oczu. Wynika to z faktu, iż przy bardzo nasilonym zastoju żółci i znacznym wzroście bilirubiny całkowitej przekraczającej próg fizjologiczny, dochodzi do jej akumulacji w tkankach. Szacuje się, że żółtaczka pojawia się w 10-25% przypadków cholestazy ciążowej;
• objawy towarzyszące. Są to między innymi zmęczenie i ogólne złe samopoczucie (wynikające z przewlekłego działania toksyn żółciowych na organizm), brak apetytu i dyskomfort w jamie brzusznej (szczególnie w prawym podżebrzu). U niektórych kobiet mogą pojawiać się nudności lub uczucie ciężkości;
• wzdęcia, stolce tłuszczowe (trudne do spłukania w toalecie, o nieprzyjemnym zapachu). Objawy te wynikają z zaburzenia procesu trawienia tłuszczów.

Cholestaza ciążowa – jakie badania wykonuje się u pacjentek z podejrzeniem choroby?

Aby postawić rozpoznanie cholestazy ciążowej, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego oraz odpowiednich badań laboratoryjnych i/lub obrazowych. W przebiegu diagnostyki można wykluczyć ewentualne, inne przyczyny świądu i pozostałych dolegliwości, wskazujących na rozwój cholestazy. I tak, w rozpoznawaniu omawianej choroby wykorzystuje się:

• szczegółowy wywiad lekarski. Dotyczy on przede wszystkim ustalenia charakterystyki objawów (czas wystąpienia świądu, nasilanie symptomów, lokalizacja, czynniki modyfikujące), a oprócz tego zebrania danych medycznych pacjentki (wcześniejsze choroby wątroby, kamica żółciowa, przyjmowane leki lub suplementy, stosowanie hormonalnej terapii) oraz ustalenia historii ginekologicznej i położniczej (wcześniejsze ciąże, wystąpienie cholestazy w przeszłości, przebieg ciąż), a także uwzględnienia historii rodzinnych przypadków schorzeń wątroby lub cholestazy wśród krewnych;
• badania laboratoryjne. Kluczowe znaczenie w rozpoznaniu cholestazy mają przede wszystkim badania stężenia kwasów żółciowych w surowicy, tak zwane próby wątrobowe (czyli badanie aktywności enzymów wątrobowych - w tym ALT, AST, ALP, GGTP), badanie poziomów bilirubiny całkowitej i frakcji bezpośredniej, badania parametrów krzepnięcia (czas protrombinowy, INR), pełna morfologia krwi, badanie poziomów elektrolitów oraz badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby (HBsAg, HCV, inne markery) - by wykluczyć inne przyczyny uszkodzenia wątroby;
• badania obrazowe. Chodzi tu przede wszystkim o USG jamy brzusznej (ultrasonografia wątroby i dróg żółciowych), które pozwala wykluczyć przyczyny zewnątrzwątrobowe cholestazy (na przykład obecność kamieni, przeszkody w drogach żółciowych). Rzadziej wykonuje się MRCP (magnetyczny rezonans dróg żółciowych) - w wyjątkowych przypadkach można zastosować tę metodę jako uzupełnienie diagnostyki.

Leczenie cholestazy ciężarnych. Rola diety w cholestazie i zalecenia wspomagające

Celem leczenia cholestazy ciążowej jest złagodzenie dolegliwości (szczególnie świądu), obniżenie poziomu kwasów żółciowych, ochrona funkcji wątroby oraz minimalizacja ryzyka powikłań u płodu. Do najważniejszych metod terapii w przebiegu cholestazy ciążowej zalicza się przede wszystkim farmakoterapię, w ramach której pacjentce podaje się między innymi:

• kwas ursodeoksycholowy (UDCA, ursodiol). Jest to standard terapeutyczny w leczeniu cholestazy ciężarnych. Poprawia transport żółci, obniża stężenie kwasów żółciowych, łagodzi świąd i wpływa korzystnie na parametry wątrobowe. Dawkowanie zależy od masy ciała i stopnia zaawansowania choroby;
• leki łagodzące świąd. W razie potrzeby stosuje się leki przeciwhistaminowe lub cholestyraminę (lek wiążący kwasy żółciowe), choć ich skuteczność oraz tolerancja bywa ograniczona;
• witaminy i suplementy. W szczególnych przypadkach podaje się witaminę K w celu zapobiegania zaburzeniom krzepnięcia, a u niektórych pacjentek stosuje się także elektrolity.

W kontekście leczenia, a przede wszystkim - zapobiegania cholestazie ciążowej - mówi się często o roli diety - i choć modyfikacje jadłospisu nie zastąpią oczywiście leczenia farmakologicznego, to jego odpowiednie skomponowanie może wspierać funkcje wątroby i łagodzić objawy. Wśród zaleceń żywieniowych uwzględnia się przede wszystkim podstawowe zasady diety wątrobowej (o której więcej informacji znajduje się w tekście Dieta wątrobowa - co jeść przy chorej wątrobie, a czego unikać? Dieta w chorobach wątroby - jak różni się w zależności od schorzenia? Przykładowy jadłospis), a więc unikanie tłustych, smażonych i ciężkostrawnych potraw oraz preferowanie dań gotowanych, duszonych, pieczonych bez tłuszczu. W takim jadłospisie należy również zadbać o źródła wartościowego białka (chude mięso, drób, ryby, rośliny strączkowe - wspomagają regenerację tkanek i utrzymanie masy mięśniowej), dobrej jakości tłuszcze, umiarkowane ilości tłuszczów nienasyconych (oleje roślinne, oleje rybie), unikanie tłuszczów nasyconych i trans. Dla utrzymania równowagi metabolicznej należy spożywać węglowodany złożone (w tym pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, owoce). Warto planować także małe, ale częste posiłki (aby nie obciążać układu pokarmowego, szczególnie wieczorem) oraz pamiętać o nawodnieniu.

Pozostałe zalecenia w przypadku opieki nad pacjentką ze zdiagnozowaną cholestazą ciążową obejmują:

• leczenie w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjny nadzór; w zależności od zaawansowania i przebiegu choroby oraz stanu pacjentki;
• wykonywanie regularnych, kontrolnych badań laboratoryjnych - monitorowanie stężenia kwasów żółciowych, enzymów wątrobowych, bilirubiny oraz parametrów krzepnięcia;
• ocenę dobrostanu płodu - wykonywanie badań KTG, oceny ruchów płodu, USG dopplerowskiego naczyń pępowinowych i inne;
• ewentualną decyzję o wcześniejszym zakończeniu ciąży - zwykle rozważa się poród po 36-37 tygodniu, w zależności od stanu matki i płodu, by zmniejszyć ryzyko powikłań wewnątrzmacicznych.

Cholestaza ciążowa – skutki dla przyszłej mamy i dziecka

Co do zasady, cholestaza ciążowa nie stanowi niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia kobiety - u większości pacjentek charakterystyczne objawy ustępują w ciągu kilku dni po porodzie, gdy poziomy hormonów wracają do normy. Co więcej, choroba zazwyczaj nie pozostawia trwałych uszkodzeń wątroby. Istnieje natomiast nieznacznie podwyższone ryzyko nawrotu cholestazy w kolejnych ciążach lub u kobiet stosujących później hormonalną terapię (na przykład antykoncepcję hormonalną - również w celach leczniczych). Niekiedy może wystąpić zaburzenie krzepnięcia podczas ciąży - stąd konieczność uzupełnienia witaminy K w razie potrzeby (u nielicznych pacjentek podawanie witaminy K jest kontynuowane także po porodzie).

Cholestaza w ciąży - skutki dla dziecka i wpływ na przebieg porodu

Najpoważniejsze konsekwencje cholestazy ciążowej, w kontekście zdrowia płodu oraz przebiegu porodu, wynikają z zaburzeń środowiska wewnątrzmacicznego i ryzyka powikłań płodowych. Wśród tych konsekwencji wymienia się:

• przedwczesny poród - u kobiet z cholestazą częściej obserwuje się porody przed terminem;
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne - podwyższony poziom kwasów żółciowych może wpływać niekorzystnie na łożysko i wymianę gazową;
• aspiracja smółki - w przypadku, gdy poród następuje po rozpoczęciu oddychania przez dziecko, istnieje ryzyko wciągnięcia smółki do dróg oddechowych;
• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu - choć rzadkie, stanowi najpoważniejsze możliwe powikłanie cholestazy, zwłaszcza przy bardzo wysokich stężeniach kwasów żółciowych.

Z uwagi na wymienione powyżej zagrożenia, prowadzenie ciąży u pacjentki z cholestazą musi być ściśle nadzorowane przez specjalistów położnictwa i hepatologii. Monitorowanie stanu płodu (KTG, USG, ocena ruchów) i podejmowanie decyzji o terminie porodu ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia opisanych ryzyk.

Najczęściej zadawane pytania o cholestazę ciężarnych (FAQ)

Jaki jest najczęstszy objaw związany z cholestazą ciężarnych?

Najczęstszym objawem cholestazy ciężarnych jest intensywny świąd skóry, szczególnie nasilający się w godzinach nocnych. Zazwyczaj obejmuje on dłonie i stopy, choć może występować na całym ciele. Świądowi nie towarzyszy zwykle wysypka, co odróżnia cholestazę od innych dermatoz ciążowych. Objaw ten może pojawić się w drugim lub trzecim trymestrze ciąży.

Jakie badania przy podejrzeniu cholestazy wykonuje się u kobiet w ciąży?

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, które ulegają podwyższeniu w cholestazie. Dodatkowo wykonuje się próby wątrobowe (ALT, AST, ALP, bilirubina) w celu oceny funkcji wątroby. W niektórych przypadkach zaleca się także badanie USG jamy brzusznej w celu wykluczenia innych przyczyn zaburzeń wątrobowych. Regularne monitorowanie wyników jest kluczowe dla dalszego postępowania terapeutycznego.

Czy u kobiet z cholestazą w pierwszej ciąży, może pojawić się ona w kolejnych ciążach?

Tak, cholestaza ciężarnych ma tendencję do nawrotów w kolejnych ciążach. Ryzyko ponownego wystąpienia choroby szacuje się nawet na 60–70%. Częstość nawrotów może być wyższa u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym lub predyspozycjami genetycznymi. To właśnie z tego względu pacjentki z przebytą cholestazą wymagają szczególnej obserwacji w następnych ciążach.

Czy cholestaza w czasie ciąży jest niebezpieczna dla matki?

U większości kobiet choroba ustępuje samoistnie po porodzie i nie prowadzi do trwałych uszkodzeń wątroby. Niemniej jednak objawy, takie jak świąd czy zaburzenia snu, mogą znacząco pogarszać komfort życia ciężarnej. W rzadkich przypadkach może dojść do powikłań, takich jak zaburzenia krzepnięcia z powodu niedoboru witaminy K. Regularne monitorowanie i leczenie objawowe pozwala na minimalizację ryzyka dla matki.

Czy cholestaza ciążowa może prowadzić do obumarcia płodu?

Tak, nieleczona lub ciężka postać cholestazy ciążowej może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań płodowych, w tym przedwczesnego porodu, bradykardii płodu czy wewnątrzmacicznego obumarcia. Mechanizm tych powikłań nie jest w pełni poznany, ale wiąże się prawdopodobnie z toksycznym wpływem kwasów żółciowych na łożysko i układ krążenia płodu. Z tego względu konieczna jest ścisła kontrola stanu płodu i w niektórych przypadkach rozważenie wcześniejszego zakończenia ciąży.

Źródła:

1. Lek. M. Wiercińska: Cholestaza: wewnątrzwątrobowa i wewnątrzwątrobowa cholestaza [w:] Medycyna Praktyczna - Dla Pacjentów, 11.06.2024
2. Cholestaza ciężarnych. Aktualne (2006 r.) wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [w:] Medycyna Praktyczna - Wytyczne, 02.11.2006
3. Dr n. med. J. Gietka, lek. J. Klapaczyński, Cholestaza ciężarnych [w:] Medycyna po Dyplomie 11/2018
4. Dr n. med. A. Stupak, dr n. med. A. Miturski, prof. dr hab. n. med. A. Kwaśniewska, Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych - plan postępowania [w:] Ginekologia po Dyplomie 04/2019
5. A. Karowicz-Bilińska, Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży [w:] Ginekologia i Perinatologia Praktyczna2019, tom 4, nr 1
6. Mgr M. Kaczorek, Cholestaza ciążowa [w:] Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej, ncez.pzh.gov.pl, dostęp: 08.10.2025
7. M. Kędzia, A. Majewska, D. Bomba-Opoń, P. Gutaj, B. Leszczyńska-Gorzelak, S. Radzicka-Mularczyk, P. Stanirowski, E. Wender-Ożegowska, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania u kobiet z wewnątrzwątrobową cholestazą ciężarnych [w:] Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, tom 9, nr 4 (2024)
8. B. Marciniak, Ż. Kimber-Trojnar, B. Leszczyńska-Gorzelak, J. Patro-Małysza, M. Trojnar, J. Oleszczuk, Leczenie cholestazy ciężarnych za pomocą wielonienasyconej fosfatydylocholiny i kwasu ursodezoksycholowego [w:] Ginekologia Polska, nr 1/2011