Gestoza, czyli zatrucie ciążowe – przyczyny, profilaktyka, objawy i leczenie zatrucia ciążowego (stan przedrzucawkowy)

Nadciśnienie tętnicze i białkomocz w ciąży - czy to gestoza?

Stan przedrzucawkowy, inaczej określany jako preeklampsja (dawniej gestoza, zatrucie ciążowe), to zespół objawów pojawiający się po 20 tygodniu ciąży, w okresie porodu lub połogu, który charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym i obecnością białka w moczu. Może dojść do uszkodzenia nerek, zaburzeń funkcji wątroby, łożyska, objawów neurologicznych i powikłań hematologicznych np. małopłytkowość, hemoliza, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Nadciśnienie tętnicze jako powikłanie ciąży występuje u 5-10% ciężarnych. W okresie ciąży jest związane z istotnym ryzykiem pojawienia się powikłań u matki, jak również u płodu. Pacjentki, u których wcześnie występuje stan przedrzucawkowy ryzyko urodzenia martwego płodu wzrasta 4-krotnie. Ciężki stan przedrzucawkowy jest istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego porodu. Według aktualnej klasyfikacji chorób nadciśnieniowych u kobiet w ciąży wyróżnia się:

• nadciśnienie przewlekłe – występujące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży. Utrzymuje się 6 lub więcej tygodni po porodzie
• stany nadciśnieniowe związane z ciążą: stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą (rozwija się po 20 tygodniu ciąży i ustępuje z reguły do 6 tygodni po porodzie)
• stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie występujące w okresie ciąży

Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane jest, gdy wartości ciśnienia tętniczego skurczowego wynoszą powyżej 140 mm Hg i/lub rozkurczowego powyżej 90 mmHg. O ciężkiej odmianie mówi się, gdy skurczowe ciśnienie krwi przekracza 160 mmHg i/lub rozkurczowe przekracza 110 mmHg.

Jak rozpoznać zatrucie ciążowe - objawy stanu przedrzucawkowego

Gestoza może obejmować liczne zmiany w wielu narządach Wśród objawów zatrucia ciążowego wymienia się nadciśnienie tętnicze oraz białkomocz. W ciężkich przypadkach pojawić się mogą bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, skąpomocz (mniej niż 400 ml na dobę), obrzęk płuc, zaburzenia świadomości, sinica, dolegliwości żołądkowo-jelitowe takie jak nudności i wymioty. W badaniach laboratoryjnych, w zależności od zajętych narządów, wśród potencjalnych biochemicznych objawów gestozy wymienić można:

• wzrost stężenia mocznika
• wzrost stężenia kwasu moczowego
• wzrost stężenia kreatyniny
• zwiększenie aktywności aminotransferaz (AspAT, AlAT)
• obniżenie liczby płytek krwi
• spadek stężenia fibrynogenu
• obecność D-dimerów
• wydłużenie czasu trombinowego
• obecność kompleksów T-AT (trombina-antytrombina)

W przypadku wystąpienia charakterystycznych objawów, zaburzeń w wynikach laboratoryjnych, pojawieniu się nadciśnienia tętniczego w ciąży należy skonsultować się z lekarzem.

Zatrucie ciążowe – przyczyny

Przyczyny zatrucia ciążowego jak dotychczas nie zostały wyjaśnione. Bierze się pod uwagę wpływ czynnych tkanek łożyska, uogólniony obrzęk płodu, występowanie trisomii u płodu, trombofilia, ciążowa choroba trofoblastyczna. Na zaburzony proces powstawania łożyska oraz zwiększone uwalnianie biologicznie aktywnych czynników łożyskowych mają wpływ czynniki środowiskowe, genetyczne, dietetyczne oraz stres. Poszukując przyczyn gestozy zwraca się także uwagę na rolę czynników immunologicznych związanych z nieprawidłowym rozpoznaniem przez układ odpornościowy alloantygenów płodu pochodzących od ojca. Jedną z głównych przyczyn stanu przedrzucawkowego jest nieprawidłowa implantacja trofoblastu – struktury tworzącej się po zapłodnieniu.

Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego

W grupie wysokiego zagrożenia stanem przedrzucawkowym znajdują się kobiety ciężarne chorujące na:

• nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• cukrzycę typu 1 lub typu 2
• insulinooporność
• choroby autoimmunologiczne
• przewlekłą chorobę nerek

a także :

• w ciąży wielopłodowej (ciąża mnoga)
• u których stan przedrzucawkowy wystąpił w poprzedniej ciąży

Umiarkowane ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego występuje u kobiet otyłych (BMI powyżej 30), poniżej 20 roku życia lub powyżej 40, w pierwszej ciąży, a także z dużym odstępem pomiędzy ciążami (ponad 10 lat). Zwiększone ryzyko obserwowane jest także w przypadku, gdy stan przedrzucawkowy wystąpił kiedyś u matki lub siostry kobiety ciężarnej lub gdy wcześniej urodziła dziecko hipertroficzne – płód był zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego.

Rodzaje stanu przedrzucawkowego

Postać płodowa, czyli wczesna, inaczej gestoza wczesna (ang. early-onset preeclampsia) najczęściej występuje już w II trymestrze ciąży. Często dotyczy kobiet w pierwszej ciąży. Wynika z nieprawidłowej implantacji trofoblastu i niedostatecznego przepływu krwi przez łożysko i/lub uszkodzenia śródbłonka naczyń. Im wcześniej w czasie trwania ciąży występuje, tym jego przebieg jest cięższy. Dochodzi do powikłań płodowych m.in. niedotlenienia wewnątrzmacicznego, a nawet zgonu wewnątrz macicy.

Postać matczyna, czyli późna (ang. late-onset preeclampsia) głównie dotyczy kobiet z grupy ryzyka – chorujących na otyłość, nadciśnienie, cukrzycę, dyslipidemię, choroby autoimmunologiczne. Najczęściej występuje po 34 tygodniu ciąży. Rozwój tej postaci jest wynikiem nasilania się wcześniej istniejących patologicznych zmian w naczyniach krwionośnych. Zdarza się, że implantacja trofoblastu jest prawidłowa.

Czym jest rzucawka?

Rzucawka to wystąpienie stanu drgawkowego u kobiet z zatruciem ciążowym. Jest to stan zagrożenia życia matki i dziecka.

Czy da się przewidzieć stan przedrzucawkowy na podstawie badań?

Na rozwój stanu rzucawkowego wpływ ma wiele czynników. Z tego powodu ciężko ocenić ryzyko jego wystąpienia. W badaniach przesiewowych coraz częściej wykorzystuje się zintegrowany test ryzyka wystąpienia preeklampsji zaproponowany przez FMF (Fetal Medicine Foundation – Fundacja Medycyny Płodu). Test wykonywany jest w 11-14 tygodniu ciąży. Bierze on pod uwagę wywiad położniczy, markery biofizyczne, a także biochemiczne – stężenie we krwi białka PAPP-A (ang. pregnancy-associated plasma protein A) lub czynnika wzrostu P1GF. W przypadku podwyższonego ryzyka lekarz dobiera postępowanie profilaktyczne.

Leczenie zatrucia ciążowego

Odpowiednie leczenie gestozy zależy od ciężkości choroby. Jest indywidualnie dobierane do pacjenta. Może obejmować m.in. leki obniżające ciśnienie. Często konieczna jest hospitalizacja. Jeśli stan przedrzucawkowy wystąpił po 37 tygodniu ciąży, jednym z najbardziej skutecznych rozwiązań jest zakończenie ciąży - poród, zazwyczaj przez cesarskie cięcie.

Profilaktyka gestozy w ciąży

W przypadku zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego wdrażane jest postępowanie profilaktyczne. Najczęściej polega na przyjmowaniu kwasu acetylosalicylowego (ASA) przed 16 tygodniem ciąży. W populacji o niskim spożyciu wapnia sugeruje się jego suplementację. U pacjentek z prawidłową masą ciała bardzo korzystnie wpływa wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych w okresie prenatalnym. Nie bez znaczenia jest także stosowanie odpowiedniej diety zbilansowanej pod kątem składników odżywczych i unikanie stresu zarówno przed, jak i w trakcie ciąży.

Kobiety chorujące na nadciśnienie przed ciążą powinny mieć dobrze wyregulowane leczenie oraz wykonywać laboratoryjne badania kontrolne - morfologia, kwas moczowy, kreatynina, lipidogram, glukoza za czczo, aminotransferazy, sód, potas. Należy regularnie wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego krwi i w razie wzrostu ciśnienia skonsultować się z lekarzem prowadzącym.

Powikłania stanu przedrzucawkowego

Powikłania stanu przedrzucawkowego mogą dotyczyć matki i dziecka. Zatrucie ciążowe może doprowadzić do poważnych konsekwencji u przyszłej mamy m.in.:

• niewydolność nerek
• uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (zespół DIC)
• encefalopatia nadciśnieniowa
• krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego
• lewokomorowa niewydolność krążenia
• rozwarstwienie aorty
• zespół HELLP (niedokrwistość hemolityczna, podwyższone stężenie enzymów wątrobowych i małopytkowość)
• zgon

Powikłania stanu przedrzucawkowego dotyczą również rozwijającego się płodu. Mogą obejmować:

• wcześniactwo
• zgon wewnątrzmaciczny
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• ograniczenie wzrastania płodu w macicy
• przedwczesne oddzielenie łożyska

Ważne: stan przedrzucawkowy i rzucawka mogą zagrażać życiu matki i dziecka. Zespół objawów chorobowych może obejmować wiele narządów. Do głównych objawów zalicza się nadciśnienie tętnicze i białkomocz. W razie zaobserwowania u siebie niepokojących objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Przypisy

1. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia Tom 1-2. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.
2. Magee, Laura A., Kypros H. Nicolaides, and Peter Von Dadelszen. "Preeclampsia." New England Journal of Medicine 386.19 (2022): 1817-1832.
3. Erez, Offer, et al. "Preeclampsia and eclampsia: the conceptual evolution of a syndrome." American journal of obstetrics and gynecology 226.2 (2022): S786-S803.