Cytomegalia - przyczyny, objawy i leczenie. Jak przebiega cytomegalia w ciąży i u noworodka?

Czym jest cytomegalia?

Cytomegalia jest chorobą zakaźną powodowaną przez wirus cytomegalii (CMV – cytomegalovirus). Wirus CMV należy do rodziny Herpesviridae. Jest on bardzo rozpowszechniony w środowisku. Po przebyciu pierwotnej infekcji ma zdolność do przechodzenia w fazę utajoną.

U prawie wszystkich osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym zakażenie wirusem cytomegalii przebiega bezobjawowo lub w sposób łagodny. Częstość zakażeń CMV rośnie wraz z wiekiem. Często pozostaje ono w staniu utajonym, a uaktywnia się w stanach niedoboru odporności np. w przebiegu zakażenia HIV, podczas choroby nowotworowej, leczenia immunosupresyjnego czy w okresie ciąży. O ile u zdrowych osób zakażenie przebiega raczej łagodnie i bez powikłań, to już zakażenia u osób z niedoborami odporności oraz zakażenia wrodzone u niemowląt stanowią spory problem.

Jak dochodzi do zakażenia CMV?

Rezerwuarem i źródłem zakażenia CMV jest chory człowiek. Wirus przenosi się z człowieka na człowieka poprzez kontakt ze śliną, moczem lub zbliżenia seksualne z nosicielem lub osobą chorą. Chory posiada cząsteczki wirusa we wszystkich wydzielinach ciała – łzach, ślinie, moczu, wydzielinie dróg rodnych, nasieniu, krwi, mleku kobiecym. Poza kontaktem bezpośrednim do zakażenia może dojść w wyniku przeszczepienia narządu od zainfekowanego dawcy, a także poprzez przetoczenie zakażonej krwi. Możliwe jest zakażenie wewnątrzmaciczne płodu w okresie ciąży. Ryzyko to jest największe, jeśli kobieta ciężarna po raz pierwszy zostanie zakażona CMV. Wówczas szanse zakażenia płodu i późniejszej cytomegalii wrodzonej wynosi 50%. Ryzyko to spada do jedynie 1% jest kobieta już wcześniej była nosicielką wirusa, a w czasie ciąży doszło tylko do reaktywacji infekcji.

CMV wnika do komórek śródbłonka, limfocytów, leukocytów czy fibroblastów. Organizm wytwarza przeciwciała klasy IgG oraz IgM. Dzieje się to zarówno przy pierwszym kontakcie z wirusem, jak również podczas uaktywnienia zakażenia. Niestety obecność przeciwciał IgG / IgM nie chroni przed wznową infekcji.

Zakażenie wirusem cytomegalii w ciąży

Zakażenie wewnątrzmaciczne płodu jest największe, jeśli kobieta w ciąży po raz pierwszy ma kontakt z wirusem. W momencie, gdy wirus uaktywnia się po pewnym czasie od zakażenia, szanse na zakażenie nim płodu są dużo niższe – około 1 %. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu wirusem CMV ma liczne konsekwencje zdrowotne dla dziecka. Czasami, objawy te widoczne są dopiero w wieku szkolnym. Warto pamiętać, że wirus CMV znajduje się także w mleku matki karmiącej. Noworodek może się zarazić poprzez picie mleka z cząsteczkami wirusa.

Jakie jest ryzyko, że zakażenie wirusem CMV przejdzie na rozwijający się płód w zależności od okresu ciąży? Przy zakażeniu pierwotnym w trakcie ciąży ryzyko transmisji wirusa na płód wynosi:

• 5,2% jeśli do zakażenia matki doszło od 2 miesięcy do 3 tygodni przed datą poczęcia dziecka 
• 16,4% w okresie okołokoncepcyjnym (od 3 tygodni przed datą poczęcia do 3 tygodni po niej) 
• 36,5% w pierwszym trymestrze ciąży 
• 40,1% w drugim trymestrze ciąży 
• 65% w trzecim trymestrze ciąży 

Objawy cytomegalii

W zdecydowanej większości przypadków zakażenie jest bezobjawowe. W niewielkim odsetku przypadków może przebiegać w postaci mononukleozy cytomegalowirusowej. Jest to zespół o podobnym przebiegu do mononukleozy zakaźnej. Najczęściej spotykane objawy to gorączka i powiększenie węzłów chłonnych, a także uczucie zmęczenia, nieżyt nosa i zapalenie gardła. Może dojść do powiększenia wątroby i pojawienia się żółtaczki. Typowe jest także osłabienie i bóle mięśniowo-stawowe. Czasami powiększeniu ulega śledziona i występują zmiany na migdałkach. CMV może być przyczyną wystąpienia zespołu mononukleozopodobnego, któremu towarzyszą grudkowe lub plamisto-grudkowe wysypki skórne. Czasami przypominają one zmiany obserwowane w przebiegu szkarlatyny czy różyczki.

W przypadku przetoczenia zakażonej krwi stan pacjenta jest dużo cięższy. Gorączka jest wysoka i długotrwała, dochodzi do zapalenia wątroby i śródmiąższowego zapalenia płuc. U osób ze znacznymi niedoborami odporności przy zakażeniu CMV może rozwinąć się zapalenie płuc, mózgu, siatkówki i naczyniówki oka, zapalenie trzustki, nadnerczy czy błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Podsumowując, objawy cytomegalii mogą obejmować symptomy takie jak m.in.:

• gorączka
• osłabienie
• bóle mięśni i stawów
• powiększenie węzłów chłonnych
• powiększenie wątroby
• żółtaczka

Cytomegalia u noworodka

W przypadku zakażenia płodu CMV może dojść do samoistnego poronienia, obumarcia płodu czy zakażenia łożyska. Szacuje się, że średnio u 1 na 10 noworodków zainfekowanych wirusem CMV występują objawy wrodzonej cytomegalii. Mogą one obejmować m.in.:

• wodogłowie lub małogłowie
• uszkodzenie układu nerwowego
• zapalenie mózgu
• niedosłuch lub głuchotę
• zapalenie siatkówki i naczyniówki
• zanik nerwu wzrokowego
• niedowłady spastyczne
• powiększenie wątroby
• żółtaczkę
• powiększenie śledziony
• skazę krwotoczną i spadek liczby płytek krwi
• śródmiąższowe zapalenie płuc

Ciężka postać choroby może prowadzić do zgonu noworodka już w pierwszych tygodniach życia. Objawy neurologiczne mogą ujawnić się z czasem, nawet jeśli po porodzie nie były widoczne typowe objawy cytomegalii wrodzonej.

Diagnostyka cytomegalii

Charakterystyczne zmiany w narządach widoczne są w mikroskopie świetlnym. W diagnostyce najczęściej korzysta się z testów serologicznych, najczęściej metodą ELISA. Pozwalają one wykryć przeciwciała IgM i IgG. Badanie serologiczne nie pozawala na rozróżnienie szczepów CMV.

Aby zróżnicować aktywną formę zakażenia od utajonej stosowane są testy RT PCR.

Leczenie cytomegalii

U pacjentów bez współistniejących niedoborów odporności leczenie cytomegalii jest objawowe – podaje się leki przeciwgorączkowe. W przypadku słabo funkcjonującego układu immunologicznego może okazać się konieczne leczenie specjalnym lekiem przeciwwirusowym – gancyklowirem, cydofowirem lub foskarnetem. Podawany on jest najczęściej w warunkach szpitalnych, dożylnie.

Jak uniknąć infekcji CMV?

Co zrobić, aby nie zarazić się cytomegalią? Niestety nie istnieje szczepionka przeciwko CMV. Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia ważne jest dbanie o higienę, częste mycie rąk mydłem i wodą, szczególnie po kontakcie z dziećmi, unikanie całowania dzieci w usta i policzki, a także niedzielenie się napojami, jedzeniem i przyrządami wkładanymi do ust (szczoteczka do zębów etc.). Wirus przenosi się także przez kontakty seksualne. Często zmieniając partnerów zwiększa się ryzyko zakażenia.

Przypisy

1. Boroń-Kaczmarska A, Wiercińska-Drapało A. Zagrożenia infekcyjne w ciąży. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020. 
2. Fowler, K. B., Boppana, S. B. (2018, April). Congenital cytomegalovirus infection. In Seminars in perinatology (Vol. 42, No. 3, pp. 149-154). WB Saunders. 
3. Davis, N. L., King, C. C., Kourtis, A. P. (2017). Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth defects research, 109(5), 336-346. 
4. Leruez-Ville, M., Ville, Y. (2017). Fetal cytomegalovirus infection. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology, 38, 97-107.