Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki – objawy i leczenie, dieta, rokowanie w ostrym zapaleniu trzustki.

Co to jest zapalenie trzustki?

Choroby trzustki o podłożu zapalnym mogą powodować nieodwracalne uszkodzenie trzustki, a nawet prowadzić do śmierci. Ostre zapalenie trzustki to efekt zaburzenia mechanizmów zapewniających prawidłową aktywność enzymów w komórkach pęcherzykowych trzustki. Wynikiem jest aktywacja enzymów już w obrębie trzustki, powodując procesy trawienia tego narządu, jak również okolicznych tkanek, prowadząc do ich uszkodzenia. W cięższych przypadkach może dojść do krwotoków lub przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego. Ostre zapalenie trzustki to choroba, która może prowadzić do miejscowej lub uogólnionej reakcji zapalnej, grożącej niewydolnością wielonarządową – układu oddechowego, nerek, układu krążenia.

Przewlekłe zapalenie trzustki to długotrwały proces zapalny, który toczy się w miąższu trzustki. Prowadzi do nieodwracalnych zmian w tym narządzie. Rozwija się postępująca niewydolność trzustki. Najczęstszą przyczyną jest nadużywanie alkoholu. W Polsce zachorowalność roczna szacowana jest na 5-10 nowych przypadków na 100 000 osób.

Ostre zapalenie trzustki – przyczyny

Czynnikiem, który wyzwala ostre zapalenie trzustki może być każdy czynnik uszkadzający jej komórki. Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki jest kamica żółciowa lub  uszkodzenie trzustki przez alkohol. Wśród przyczyn ostrego zapalenia trzustki wymienić można:

• spożycie zbyt dużej ilości alkoholu
• kamica żółciowa
• hiperlipidemia
• urazy jamy brzusznej
• wrodzone wady trzustki
• stosowanie niektórych leków
• dziedziczne mutacje genetyczne
• powikłanie ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia)

Przewlekłe zapalenie trzustki - przyczyny

Przewlekłe zapalenie trzustki to proces, który prowadzi do rozwoju tkanki włóknistej oraz niewydolności wewnątrz- oraz zewnątrzwydzielniczej trzustki. Wśród możliwych przyczyn zapalenia trzustki o charakterze przewlekłym wymienić można choroby, zaburzenia i sytuacje takie jak:

• alkoholizm
• palenie papierosów
• niewyleczone ostre zapalenie trzustki
• kamica pęcherzyka żółciowego
• przewlekłe stany zapalne dróg żółciowych
• utrudnienie odpływu soku trzustkowego i żółci
• zwiększone wydzielanie parathormonu przebiegające z hiperkalcemią np. w wyniku nadczynności przytarczyc
• zbyt wysokie stężenie trójglicerydów we krwi (hipertriglicerydemia)
• wrzody żołądka drążące do trzustki
• przewlekłe zażywanie niektórych leków
• mutacje genów np. CFTR
• spożywanie zbyt dużych ilości czerwonego mięsa (ponad 57g na dobę)
• otyłość trzewna
• czynniki autoimmunologiczne

Ostre zapalenie trzustki – objawy

Najpowszechniej spotykanym objawem zapalenia trzustki jest silny ból brzucha. Czasami ma charakter opasający lub promieniuje do pleców. Objawy ostrego zapalenia trzustki mogą obejmować:

• silne bóle w nadbrzuszu utrzymujący się wiele godzin
• ból brzucha promieniujący do pleców lub opasujący
• nudności i wymioty
• niedrożność jelit
• zatrzymanie gazów i stolca (chociaż czasami występuje biegunka)
• porażenie jelit
• gorączka do 39-40 stopni
• żółtaczka

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki

W przypadku zapalenia trzustki o charakterze przewlekłym

• bóle w lewym podżebrzu nasilające się 15-30 minut po posiłku
• ból brzucha trwa wiele godzin i może promieniować do pleców
• wymioty
• wzdęcia, odbijanie się
• cuchnące stolce tłuszczowe
• stany podgorączkowe
• brak apetytu
• złe samopoczucie po tłustych pokarmach
• spadek masy ciała
• czasami przemijająca żółtaczka
• objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
• czasami nieprawidłowa tolerancja glukozy

W przypadku wystąpienia napadu bólu pozycją, która może zmniejszyć odczuwanie bólu jest ułożenie na lewym boku z podkurczonymi nogami, kolana blisko klatki piersiowej.

Diagnostyka stanów zapalnych trzustki

Wczesne stadium przewlekłego zapalenia trzustki jest trudne do wykrycia. Wraz ze wzrostem zaawansowania procesu chorobowego, kiedy pojawiają się odchylenia w badaniach laboratoryjnych, jest to znacznie prostsze. W diagnostyce pomocne może być oznaczenie stężenia amylazy, lipazy, glukozy, stężenia witaminy D3 we krwi. Wykorzystywane są badania obrazowe takie jak USG, ultrasonografia endoskopowa, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Czasami lekarz zleca badania czynnościowe jak badanie aktywności elastazy 1 w kale, ilościowa ocena dobowego wydalania tłuszczów z kałem.

W ostrym zapaleniu trzustki diagnoza jest stawiana w oparciu o wywiad, wyniki badań przedmiotowych oraz testów laboratoryjnych. Charakterystyczna jest wysoka gorączka, przyspieszone tętno powyżej 100, bolesny i napięty brzuch, czasami żółtaczka. Wzrasta poziom amylazy i lipazy oraz białka CRP. Z badań obrazowych najczęściej wykorzystywane jest USG i tomografia komputerowa jamy brzusznej.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki

Leczenie ostrego zapalenia trzustki polega na podawaniu leków przeciwbólowych, nawadnianiu dożylnym oraz leczeniu żywieniowym. Monitorowany jest na bieżąco stan zdrowia i w razie potrzeby dobierane dodatkowe leczenie objawowe. U większości chorych, którzy przeżyją atak choroby możliwe jest pełne wyleczenie.

Przewlekłe zapalenie trzustki – leczenie

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki o charakterze przyczynowym możliwe jest tylko w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki. W pozostałych przypadkach leczenie zapalenia trzustki jest objawowe, czyli ma na celu uzupełnianie niedoborów enzymów trzustkowych, utrzymywanie prawidłowego poziomu glukozy, zwalczanie bólu, zapobieganie niedożywieniu i leczenie powikłań. Nieodłącznym elementem jest zrezygnowanie z picia alkoholu, palenia tytoniu oraz stosowanie odpowiedniej diety. W przypadku niedoborów witaminy D3 dobierana jest odpowiednia suplementacja. U części chorych z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki stosuje się enzymy trzustkowe.

Dieta w ostrym zapaleniu trzustki

W pierwszych dobach ostrego zapalenia trzustki nie podaje się pokarmów i płynów, ponieważ nie jest wskazana stymulacja tego narządu. W ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki obserwuje się zwiększoną przemianę materii oraz szybko postępujące procesy rozpadu, zwłaszcza białek. Z tego powodu wiele pacjentów jest niedożywionych. W leczeniu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki skazane jest jak najszybsze wdrożenie żywienia pozajelitowego i/lub dojelitowego z użyciem zgłębnika do jelita cienkiego - z reguły w 2-3 dobie leczenia. Przez zgłębnik nosowo-jelitowy podawane są preparaty białkowe (peptydowe). Powrót do żywienia drogą doustną następuje gdy perystaltyka jelit wraca do normy i nie ma obecnych powikłań. Powrót ten jest stopniowy i powolny, rozpoczynając od płynów - analogicznie do postępowanie w OZT o łagodnym przebiegu.

W leczeniu łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki w pierwszych 3-4 dobach zaburzenia wodno-elektrolitowe wyrównywane są jedynie drogą dożylną, jeżeli nie ma cech niedożywienia. Równocześnie z użyciem specjalnej sondy odsysane są soki trawienne z żołądka. Usta jedynie zwilża się przegotowaną wodą. Po 4 dobie stopniowo przechodzi się na żywienie doustne. Początkowo pacjent dostaje kleik ryżowy gotowany na wodzie w objętości około 200-300 ml. Jeżeli jest on dobrze tolerowany, tego samego dnia mogą być podane kolejne 2 posiłki na bazie kleiku. Można do nich dodać niewielką ilość gotowanego przetartego jabłka lub marchewki. W 2-3 dobie żywienia doustnego zwiększa się delikatnie objętość oraz ilość. Konsystencja pozostaje półpłynna. Dietę można rozszerzyć o galaretkę owocową, kisiel z gotowanym jabłkiem, jogurt naturalny, chude gotowane mięso miksowane czy budyń na chudym mleku. W 4-5 dobie żywienia doustnego stopniowo wprowadzane są produkty o konsystencji papkowatej oraz stałej takie jak gotowane przetarte ziemniaki czy marchew, twarożek, pszenne czerstwe pieczywo, gotowane chude mięso mielone. W drugim tygodniu stopniowo można przejść na dietę o stałej konsystencji. Powinna ona był łatwo strawna z ograniczeniem błonnika pokarmowego oraz tłuszczu. Zalecana dzienna ilość tłuszczu to około 40 gramów. Po miesiącu ilość ta może ulec zwiększeniu do 50 g na dobę, a po 2 miesiącach - do 80 g. Źródłem białka w diecie może być chude gotowane mięso, nabiał, jajka. Ze względu na ograniczenie błonnika pokarmowego nie są zalecane pełnoziarniste produkty zbożowe takie jak chleb razowy czy otręby. Nie zaleca się smażenia, dodawania ostrych przypraw oraz picia alkoholu oraz napojów gazowanych.

Dieta w przewlekłym zapaleniu trzustki

W przewlekłym zapaleniu trzustki dochodzi do zaburzenia wydzielania enzymów trzustkowych, a co za tym idzie - problemów z trawieniem wszystkich składników pokarmowych. Niezbędne jest stosowanie preparatów z enzymami trzustkowymi. Są one dostępne w aptece. Poprawiają one trawienie i wchłanianie składników pokarmowych oraz zmniejszają objawy "niestrawności." - wzdęcia, odbijania W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki dieta powinna być łatwostrawna i niskoresztkowa. Zwiększa się w niej podaż energii do 35 kcal na kilogram masy ciała na dobę. Tłuszcze powinny stanowić około 30% wartości energetycznej diety, jeśli są dobrze tolerowane. Jeśli pojawią się biegunki tłuszczowe - ogranicza się ilośc tłuszczu w diecie. Jadłospis dzienny powinien składać się z 5-6 posiłków równomiernie rozłożonych w czasie.  Z powodu zaburzeń wchłaniania i trawienia, mogą wystąpić niedobory składników mineralnych oraz witamin. Zalecane się regularne badania stężenia witaminy D3, żelaza, cynku, magnezu, białka wiążącego retinol oraz prealbuminy. W przypadku niedoborów wskazana jest suplementacja. Dieta powinna być opracowana indywidualnie dla pacjenta przez dietetyka. Niektórzy pacjenci wymagają diety wysokobiałkowej lub z niskim indeksem glikemicznym.

Zapalenie trzustki – powikłania

Wśród możliwych powikłań przewlekłego zapalenia trzustki wymienić można wodobrzusze, przetoki, torbiele, ropnie, zwężenia: przewodów trzustkowych, dwunastnicy, przewodów żółciowych, zakrzepica żyły śledzionowej, rak trzustki. W wyniku uszkodzenia trzustki mogą pojawić się zaburzenia stężenia glukozy we krwi - nietolerancja glukozy, insulinooporność, cukrzyca.

W przypadku ostrego zapalenia trzustki lista możliwych powikłań jest bardzo długa. Mogą one dotyczyć całego organizmu (wstrząs, niewydolność nerek, zakażenia), ale również być jedynie miejscowe – torbiele trzustki, przetoki, obszary martwicy.

Rokowanie w ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki

Rokowanie jest zależne od przyczyny wystąpienia choroby, podjętego leczenia oraz przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Śmiertelność w ostrym zapaleniu trzustki wynosi około 10%. W przypadku przewlekłej postaci zapalenia trzustki około połowa chorych przeżywa 20-25 lat. Palenie papierosów i picie alkoholu znacząco pogarsza rokowanie i przyspiesza postęp choroby.

Przypisy

1. Ciborowska H. Ciborowski A. Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.