Błonica - groźna choroba zakaźna w Polsce. Jakie są przyczyny i objawy błonicy? W jaki sposób się ją leczy i jakie znaczenie w profilaktyce ma szczepionka przeciw błonicy?

Błonica to jedna z najgroźniejszych chorób zakaźnych wśród dzieci. Czy powróciła do Polski? Jakie znaczenie mają szczepienia na błonicę?

Błonica to niezwykle groźna, bakteryjna choroba zakaźna, o której - po wielu latach od wprowadzenia obowiązkowych szczepień przeciwko temu schorzeniu - znów zaczęto mówić w mediach branżowych, ale również informacyjnych. Wszystko to za sprawą zdiagnozowania w Polsce pierwszego od długiego czasu przypadku błonicy u 6-letniego dziecka, które obecnie (stan na marzec 2025 roku) walczy o życie we wrocławskim szpitalu. Przypadek zachorowania na - wydawać by się mogło - zwalczoną już w naszym kraju chorobę, budzi niepokój i na nowo rozpala dyskusję o ciągłym spadku poziomu wyszczepialności dzieci, grożącym nowymi przypadkami „starych” chorób oraz rosnącym ryzykiem powstawania ognisk epidemicznych. Jak objawia się błonica i w jaki sposób ją rozpoznać? Dlaczego jest tak groźna dla organizmu dziecka i na czym polega jej diagnostyka oraz leczenie?

Błonica (dyfteryt, dławiec, błędnie: płonica) - przyczyny choroby. Jak można zarazić się błonicą?

Błonica to ostra choroba o podłożu bakteryjnym. Do jej rozwoju dochodzi po zakażeniu pacjenta maczugowcem błonicy (Corynebacterium diphtheriae) - bakterią, która w określonych warunkach (po zainfekowaniu jej przez konkretne bakteriofagi - czyli wirusy atakujące bakterie) wytwarza tak zwaną toksynę błoniczą. Substancja ta uszkadza komórki tkanek swojego bytowania (są to przede wszystkim błony śluzowe górnych dróg oddechowych), a oprócz tego może przedostawać się poprzez układ krwionośny oraz chłonny do położonych w odległych miejscach organizmu narządów i tkanek (co niesie ze sobą ryzyko groźnych dla zdrowia i życia powikłań).

Najczęściej do zakażenia dochodzi drogą kropelkową (w trakcie kontaktu z aerozolem wytwarzanym przez nosiciela podczas kaszlu, kichania czy mówienia), ale również przez bezpośredni kontakt z wydzieliną obecną w drogach oddechowych pacjenta czy wydzieliną z ran (przy skórnej postaci błonicy) oraz wydzieliną błon śluzowych narządów płciowych nosiciela. Okres wylęgania się choroby (a więc okres od zakażenia do wystąpienia objawów) wynosi średnio od 2 do 4 dni (choć w niektórych przypadkach może trwać nawet 10 dni), natomiast zakaźność utrzymuje się w ostatnich dniach wylęgania choroby, przez cały okres objawów, a także do kilku dni po ustąpieniu błonicy.

Czynniki, które zwiększają ryzyko zarażenia się maczugowcami błonicy wzrasta u:

• dzieci - a zwłaszcza tych, które nie zostały zaszczepione na omawianą chorobę;
• osób z niedoborami odporności - w tym u pacjentów onkologicznych czy zarażonych wirusem HIV;
• osób odwiedzających tereny endemiczne dla występowania błonicy (obecnie za takie uważa się tereny Indii, niektórych krajów Azji Południowo-wschodniej oraz Afryki Subsaharyjskiej, a także Ameryki Łacińskiej oraz Karaibów);
• osób opiekujących się pacjentami zakażonymi maczugowcem błonicy;
• lekarzy, pielęgniarek i laborantów stykających się w pracy zarówno z nosicielami, jak i materiałem biologicznym zawierającym bakterie wywołujące błonicę.

Warto tutaj dodać, że błonicę czasem określa się potocznie i co istotne - błędnie - mianem „płonicy” (czyli de factoszkarlatyny, będącej inną chorobą, o której pisaliśmy już w tekście Szkarlatyna - przyczyny, objawy, leczenie szkarlatyny), a także nazwami dawnymi (takimi jak krup, dławiec czy dyfteryt, o których piszemy poniżej).

Błonica - objawy i przebieg choroby. Postacie błonicy

Ogólne objawy błonicy obejmują gorączkę lub stan podgorączkowy, a oprócz tego bóle mięśni, pogorszone samopoczucie i apatię, bladość powłok skórnych i narastające wrażenie osłabienia całego organizmu. Występowanie kolejnych symptomów uzależnione jest od postaci błonicy rozwijającej się u pacjenta. I tak:

• w błonicy gardła (a więc najczęstszej postaci choroby, określanej dawniej jako dyfteryt) obserwuje się u pacjenta obecność tak zwanych błon rzekomych w obrębie gardła. Jest to specyficzny nalot, który na początku ma kolor biały, a później przybiera szarobrązowe zabarwienie. Charakterystyczne jest również to, iż przy próbie usunięcia takiej błony rzekomej (szpatułką, narzędziem laryngologicznym) następuje krwawienie. Dodatkowo, w związku z pojawieniem się opisanych błon, pacjent może mieć trudności z mówieniem (tak zwana mowa kluskowata) oraz z połykaniem. Oddech, z uwagi na zakażenie, przybiera nieprzyjemny, czasem wręcz cuchnący zapach, a ból gardła może stale się nasilać. W cięższych przypadkach błonicy gardła występuje masywny obrzęk węzłów chłonnych (objaw ten bywa nazywany szyją Nerona, szyją bawolą, szyją cesarza czy też szyją prokonsula - powiększenie węzłów chłonnych jest widoczne gołym okiem). Błona śluzowa niepokryta nalotem jest nieznacznie obrzęknięta i zaczerwieniona. W miarę upływu czasu błony rzekome powiększają swoją powierzchnię, zajmując migdałki, podniebienie miękkie i tylną ścianę gardła, prowadząc do trudności z oddychaniem i zwiększenia ryzyka uduszenia po oderwaniu się fragmentu nalotu i jego aspiracji do dróg oddechowych;
• w błonicy krtani i tchawicy (postaci rzadszej, określanej dawniej jako krup lub dławiec) następuje rozlewanie się opisanych powyżej zmian w błonie śluzowej gardła (błony rzekome) i dochodzi do obrzęku błon śluzowych, co przekłada się na zwężenie światła dróg oddechowych. Charakterystyczne objawy błonicy krtani to problemy z mówieniem, chrypka, a w poważnych przypadkach - bezgłos, a także występowanie świstu przy wdechu, bezproduktywnego, szczekającego i głośnego kaszlu oraz duszności;
• w błonicy nosa (najrzadszy przypadek) obserwuje się występowanie błon rzekomych o niewielkiej powierzchni, głównie w obrębie przegrody nosa, a także pojawienie się ropnej, krwistej lub krwisto-ropnej wydzieliny. Wśród postaci choroby najłagodniejszą postacią jest błonica nosa - co więcej, w jej przebiegu rzadko występują symptomy ogólnoustrojowe.

Bardzo rzadko obserwuje się postać skórną błonicy - dochodzi do niej, gdy zakażeniu bakteriami ulega rana. Rozwija się wówczas owrzodzenie, które ma charakter przewlekły i jest trudne do zagojenia. W błonicy skóry obserwuje się w obrębie rany nalot o brudnoszarym zabarwieniu, a także stwierdza się obecność mas martwiczych. W przebiegu rzadko pojawiają się symptomy ogólnoustrojowe - podobnie jak w błonicy nosa.

Błonica - leczenie choroby i diagnostyka

Diagnostyka błonicy nosa, gardła i krtani obejmuje przede wszystkim badanie przedmiotowe, a także szczegółowy wywiad z pacjentem (lub z jego opiekunami). Ponieważ obecność błon rzekomych, połączona z możliwością ekspozycji chorego na kontakt z maczugowcami błonicy są charakterystycznymi objawami wskazującymi na rozwój błonicy, leczenie wdraża się już po stwierdzeniu tych dwóch czynników. Potwierdzeniem błonicy będzie wykonanie badania wymazu z nosogardła pacjenta na obecność omawianej bakterii.

Leczenie błonicy powinno odbywać się w warunkach szpitalnych i musi rozpocząć się jak najszybciej po postawieniu diagnozy (moment wdrożenia terapii jest czynnikiem determinującym proces zdrowienia, a także wpływającym na zmniejszenie bądź zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań).

Najważniejszym elementem leczenia błonicy jest jak najszybsze podanie pacjentowi antytoksyny (surowicy) zawierającej przeciwciała przeciwko toksynie błoniczej, produkowanej przez bakterie wywołujące chorobę. Następnie przechodzi się do leczenia antybiotykami. Terapia wspomagająca uwzględnia płynoterapię, wyrównywanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej oraz prewencję zaburzeń krzepnięcia (przy długotrwałym unieruchomieniu pacjenta). Dodatkowo stosuje się oczywiście leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. W przypadku trudności z oddychaniem wdraża się nierzadko tlenoterapię, a w ciężkich przypadkach błonicy krtaniowej może być konieczne przeprowadzenie intubacji lub też tracheotomii (w celu udrożnienia dróg oddechowych i uratowania pacjenta przed uduszeniem się).

Błonica gardła i dróg oddechowych - powikłania choroby

W ciężkich przypadkach błonicy oraz przy braku interwencji medycznej w postaci właściwego leczenia, mogą wystąpić groźne dla zdrowia i życia powikłania, a w tym m.in.:

• powikłania sercowe - a w tym zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zapalenie wsierdzia czy też niewydolność serca i w najgorszym przypadku - zgon;
• powikłania oddechowe - w tym niedrożność dróg oddechowych, porażenie mięśni oddechowych oraz niewydolność oddechowa na skutek tego porażenia;
• wtórne infekcje, takie jak bakteryjne zapalenie płuc czy zapalenie ucha środkowego;
• uszkodzenia i zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego (w tym powikłania neurologiczne) oraz układu moczowego (w tym uszkodzenia nerek, na przykład na skutek martwicy cewek nerkowych);
• porażenie podniebienia miękkiego, porażenie mięśni gałki ocznej.

Niektóre z powikłań błonicy są możliwe do wyleczenia, natomiast inne - zwłaszcza uszkodzenia narządowe - pozostaną z chorym na zawsze. Ryzyko powikłań zmniejsza się tym bardziej, im szybciej pacjent otrzyma właściwą pomoc medyczną. Należy tutaj dodać, że śmiertelność błonicy, w przypadku braku podjęcia leczenia, szacuje się na około 50% przypadków.

Szczepionka przeciw błonicy - najskuteczniejsza metoda ochrony przed chorobą

Najskuteczniejszą metodą profilaktyki błonicy są oczywiście szczepienia. Standardowo szczepionkę na błonicę przyjmuje się w ramach szczepionki skojarzonej (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi) - w ramach Programu Szczepień Ochronnych, podawanej dziecku w pierwszym, drugim, szóstym oraz czternastym roku życia (w Polsce szczepienie przeciwko błonicy jest oczywiście refundowane). W 19 roku życia podaje się z kolei nastolatkowi dawkę przypominającą, która zawiera szczepionkę przeciwko błonicy i krztuścowi. Co istotne, na błonicę mogą zaczepić się nawet dzieci i dorośli, u których występują przeciwwskazania do szczepienia na krztusiec - wynika to z faktu, iż w naszym kraju dostępne są pojedyncze (a nie skojarzone) szczepienia przeciwko błonicy, a także szczepionki skojarzone podwójne - przeciwko błonicy i tężcowi.

Ciężki przypadek sześciolatka z błonicą z marca 2025 roku, który niestety nie był zaczepiony i podróżował z rodzicami do Afryki (regionu endemicznego występowania błonicy) pokazuje, jak istotna jest realizacja kalendarza szczepień - zarówno dla pojedynczych pacjentów, jak i dla zdrowia całej populacji. Obecnie w PolsceGłówny Inspektorat Sanitarny (GIS) aktywnie poszukuje osób, które mogłyby mieć kontakt z chorym 6-latkiem.

Źródła:

1. Dr hab. n. med. E. Kuchar, Błonica [w:] Medycyna Praktyczna, 05.06.2017
2. A. Szymczak, Błonica [w:] Interna – Mały Podręcznik Medycyny Praktycznej online, aktualizacja hasła: 15.07.2024
3. Lek. J. Janocha-Litwin, dr n. med. A. Szymanek-Pasternak, prof. zw. dr hab. n. med. K. Simon, Błonica [w:] Monografie po Dyplomie 02/2020
4. K. Lurka, Błonica w Polsce - można było się tego spodziewać [w:] termedia.pl, dostęp: 16.03.2025
5. Lekarze we Wrocławiu potwierdzili zachorowanie dziecka na błonicę, jest w stanie ciężkim [w:] pulsmedycyny.pl, dostęp: 16.03.2025
6. J. Walory, P. Grzesiowski, W. Hryniewicz, Stan uodpornienia mieszkańców Polski przeciwko błonicy [w:] Borgis - Nowa Medycyna 9/1999
7. Błonica powraca? Od stycznia do sierpnia odnotowano już 57 przypadków [w:] rynek zdrowia.pl, dostęp: 16.03.2025