Ciąża pozamaciczna – objawy i przebieg ciąży ektopowej. Jak wygląda diagnostyka i leczenie ciąży pozamacicznej?

Przyczyny i objawy ciąży pozamacicznej. Jak wygląda diagnostyka i leczenie w przypadku ciąży pozamacicznej?

Ciąża pozamaciczna (a właściwie ciąża ektopowa) to sytuacja, w której dochodzi do zagnieżdżenia się jaja płodowego w nieprawidłowy sposób - nie w wyściółce macicy (endometrium), ale poza nią - w obrębie jajowodu, jajnika, szyjki macicy bądź w innym miejscu jamy brzusznej. Ciąża ektopowa zawsze jest stanem zagrożenia życia dla kobiety i wymaga podjęcia interwencji medycznej. W jaki sposób dochodzi do rozwoju takiej sytuacji? Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej i czy po takiej diagnozie może urodzić się dziecko? Poznaj najważniejsze informacje o ciąży ektopowej i sprawdź, jakie są metody leczenia tego patologicznego stanu.

Czym jest ciąża pozamaciczna? Czym różni się ciąża heterotopowa od przypadku ciąży ektopowej?

Tak, jak zostało to już wspomniane, ciąża pozamaciczna jest stanem, w którym jajo płodowe z zarodkiem zagnieżdża się poza jamą macicy. W prawidłowo rozwijającej się ciąży, zarodek umiejscawia się w endometrium - czyli w błonie śluzowej wyściełającej ściany macicy. Niestety, w około 1-2% ciąż, dochodzi do wystąpienia omawianej ciąży ektopowej.

W około 97% przypadków ciąż ektopowych (choć statystyka ta może się różnić, w zależności od źródeł oraz od włączanych do badań społeczeństw) zapłodniona komórka jajowa umiejscawia się w obrębie jajowodu (jajo płodowe może zagnieździć się w bańce jajowodu, czyli w najdłuższym odcinku jajowodu o największym świetle, ale również w cieśni jajowodu czy w jego strzępkach - strukturach okalających jajnik). Znacznie rzadziej diagnozuje się ciążę pozamaciczną umiejscowioną w jajniku, a w niezwykle rzadkich przypadkach - ciążę ektopową zlokalizowaną w szyjce macicy lub w jamie brzusznej.

U naprawdę niewielu pacjentek dochodzi do zapłodnienia i rozwoju dwóch zarodków, z których jeden umiejscowiony jest prawidłowo - w jamie macicy - a drugi nieprawidłowo - poza jamą macicy. Mówi się wówczas o tak zwanej ciąży heterotopowej i jest to jedyna sytuacja, w której po stwierdzeniu ciąży ektopowej, pacjentka ma szansę donosić ciążę i urodzić zdrowe dziecko (przy jednoczesnym powodzeniu leczenia ciąży pozamacicznej).

Przyczyny ciąży pozamacicznej i czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej. Co sprawia, że rozwija się ciąża ektopowa?

Niestety, do tej pory nie ustalono bezpośrednich przyczyn rozwoju ciąży pozamacicznej. Istnieją jednak pewne czynniki ryzyka, których zaistnienie lub obecność sprawia, że ciąża ektopowa jest bardziej prawdopodobna u konkretnych pacjentek. Wśród czynników ryzyka pozamacicznego zagnieżdżenia się jaja płodowego wyróżniamy między innymi:

• późny wiek zajścia w ciążę - w zależności od źródeł, od 35 do 37 roku życia;
• przebycie ciąży pozamacicznej, poronienia, poronienia zatrzymanego i innych niepowodzeń położniczych w przeszłości;
• korzystanie z technik wspomaganego rozrodu (na przykład skorzystanie z metody in vitro);
• palenie papierosów lub intensywna ekspozycja pacjentki na dym papierosowy;
• przebyte wcześniej zabiegi i operacje w obrębie miednicy mniejszej (na przykład usunięcie jajowodu);
• stwierdzone ogniska endometriozy;
• przebyte wcześniej zakażenia narządów położonych w obrębie miednicy mniejszej - w tym zwłaszcza zakażenie bakteriami z rodzaju chlamydii.

Niektórzy lekarze wskazują również, że do zwiększenia ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej może przyczyniać się stosowanie antykoncepcji w postaci wewnątrzmacicznej wkładki hormonalnej, natomiast okoliczność ta nie jest wskazywana jako potwierdzony czynnik ryzyka.

Ciąża pozamaciczna – objawy i przebieg ciąży pozamacicznej

Niestety, w początkowej fazie rozwoju ciąża pozamaciczna może nie dawać żadnych objawów. Pierwszym symptomem wskazującym na zapłodnienie będzie oczywiście zatrzymanie miesiączki, natomiast na tym etapie (a więc w dniach spodziewanego krwawienia) w większości przypadków pacjentka nie zauważy powodów do niepokoju. Później jednak (po upływie od 2 do 4 tygodni od odnotowania braku miesiączki) może dojść do wystąpienia bólu brzucha oraz plamień lub wręcz krwawienia z dróg rodnych. Dodatkowo w wyniku powiększania się jaja płodowego i zarodka w obrębie jajowodu (najczęściej) pojawia się także ból przydatków - czyli ból w dole brzucha, po prawej lub po lewej stronie. Gdy u kobiety narasta gorączka, pojawiają się zimne poty, a także bladość skóry czy tachykardia (przyspieszenie akcji serca) konieczne jest jak najszybsze udanie się na SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy) lub wezwanie karetki pogotowia ratunkowego, ponieważ takie właśnie objawy mogą wskazywać na krwawienie do jamy brzusznej i/lub pęknięcie jajowodu oraz rozwijający się wstrząs - są to więc okoliczności bezpośredniego zagrożenia życia.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej. Jak wykryć ciążę ektopową? Prawidłowy test ciążowy, badania krwi, USG

Diagnostyka ciąży pozamacicznej obejmuje wykonanie badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Wśród badań laboratoryjnych najważniejszy jest pomiar przyrostu (lub spadku) poziomu gonadotropiny kosmówkowej - czyli tak zwanego hormonu ciążowego, wydzielanego przez tkanki zarodka, a później - przez tkanki łożyska. Podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej określana jest skrótowo jako beta hCG (od jej angielskiej nazwy human chorionic gonadotropin) i w kolejnych pomiarach, w zdrowej ciąży umiejscowionej w macicy, przyrasta stopniowo w określonych wartościach. Jeśli wartości te są zbyt małe na dany wiek ciąży lub poziom beta hCG ulega stopniowemu spadkowi (zamiast wzrostowi), wówczas istnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej (choć nieprawidłowości w zakresie przyrostu gonadotropiny kosmówkowej wskazują w niektórych sytuacjach również na ciążę biochemiczną lub poronienie - w tym poronienie zatrzymane, wymagające interwencji lekarskiej). Więcej informacji o wartościach beta hCG prawidłowych dla konkretnych tygodni ciąży znajduje się w tekście Beta HCG (gonadotropina kosmówkowa) - pierwsze badanie we wczesnej ciąży.

Należy tutaj dodać, że obecność gonadotropiny kosmówkowej w organizmie odnotowuje się nie tylko we krwi ciężarnej (i to właśnie poprzez pobranie krwi wykonuje się diagnostykę), ale również w moczu - dlatego niezależnie od tego, czy kobieta zaszła w prawidłową ciążę, czy też może rozwija się u niej ciąża pozamaciczna - domowy test ciążowy wykonany z moczu wykaże w każdej z tych sytuacji wynik dodatni.

Badaniem obrazowym, które jest niezbędne do rozpoznania i leczenia ciąży pozamacicznej, jest badanie USG narządów miednicy mniejszej - najczęściej wykonywane przezpochwowo (rzadziej zdarza się, by było one wykonywane przez powłoki brzuszne). Czynnikiem alarmującym jest oczywiście brak pęcherzyka ciążowego widocznego w obrazie USG w obrębie macicy, przy jednoczesnym przyroście beta HCG. W takiej sytuacji wykwalifikowany lekarz, przy pomocy zaawansowanego sprzętu, będzie poszukiwał zarodka w innych strukturach - jajowodach lub w jednym z jajników.

Leczenie ciąży pozamacicznej (usunięcie ciąży pozamacicznej)

Tak, jak zostało to już wspomniane w pierwszej części artykułu - nie ma możliwości donoszenia ciąży ulokowanej poza macicą. Z uwagi na to, że wzrastający zarodek (w przeciwieństwie do ciąży prawidłowej) stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety, należy wdrożyć odpowiednie leczenie. W niektórych sytuacjach wybiera się postawę wyczekującą, szczegółowo monitorując stan pacjentki. Następstwem tego postępowania może być resorpcja (wchłonięcie) tkanek zarodkowych. Najczęściej jednak stosuje się leczenie farmakologiczne, polegające na podawaniu leku cytostatycznego - metotreksatu - w określonej procedurze dawkowania. Prowadzi to do zahamowania rozwoju ciąży i w wielu przypadkach znosi konieczność przeprowadzenia zabiegu laparoskopowego.

U pacjentek, u których - pomimo wdrożenia metotrksatu - nie dochodzi do spadku poziomu beta hCG (lub hormon spada zbyt wolno) wykonuje się zabieg laparoskopowy (z wykorzystaniem specjalnych narzędzi wprowadzanych do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcia w powłokach skóry), mający na celu usunięcie ciąży pozamacicznej. W skrajnych przypadkach, w celu ratowania życia kobiety, konieczne jest usunięcie części lub całości jajowodu lub też jajnika, w którym znalazł się zarodek. Bardzo rzadko operację tę przeprowadza się tradycyjnie - przez otwarcie powłok brzusznych. Celem lekarzy w takiej sytuacji jest nie tylko resekcja ciąży ektopowej, ale również zachowanie płodności pacjentki (która pozostaje nawet po usunięciu jajowodu).

Źródła:

1. Prof. dr hab. n. med. V. Skrzypulec-Plinta, Ciąża pozamaciczna [w:] Medycyna Praktyczna, 14.03.2012
2. Prof. dr hab. n. med. V. Skrzypulec-Plinta, Ciąża pozamaciczna - objawy [w:] Medycyna Praktyczna, 30.08.2013
3. K. Pniewska-Undro, D. Wydra, A. Abacjew-Chmyłko, Leczenie zachowawcze ciąży ektopowej [w:] Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017, tom 2, nr 1
4. L. M. Keder, MD, MPH, Ciąża pozamaciczna - wykrywanie i postępowanie [w:] Ginekologia po Dyplomie03/2013
5. F. Kubiaczyk, S. Suchocki, R. Puskarz, A. Zaborowski, K. Zaranek, Ciąża ektopowa podwójna, umiejscowiona w jajowodach w cyklu naturalnym - opis przypadku [w:] Ginekologia Polska 2014, 85
6. A. Słabuszewska-Jóźwiak, M. Ciebiera, G. Jakiel, Ciąża pozamaciczna - czy nadal jest to stan naglący? [w:] Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2014
7. M. Sobstyl, J. Tkaczuk-Włach, W. Bednarek, G. Jakiel, Diagnostyka leczenie ciąży ektopowej [w:] Przegląd Menopauzalny 5/2012
8. S. Kwiatkowski, A. Torbe,  D. Borowski, G. Breborowicz, K. Czajkowski, H. Hura, A. Kajdy, J. Kalinka inni, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie diagnostyki i postępowania w ciążach powikłanych ograniczeniem wzrastania płodu [w:] Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2020, tom 5, nr 3