By-passy - co to jest i jak się je wszczepia? Kiedy konieczne jest wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego?

Czym jest pomostowanie aortalno-wieńcowe CABG (by pass)?

Operacja wszczepiania by-passów (ang. coronary artery bypass grafting, CABG), czyli inaczej pomostowanie aortalno-wieńcowe, jest operacją wykonywaną przez kardiochirurga. Zalecana jest przy znacznym zaawansowaniu zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych serca. Polega na wykonaniu dodatkowych połączeń pomiędzy tętnicą główną, a tętnicami wieńcowymi w celu stworzenia drogi dla krwi dopływającej do serca. By passy to pomosty naczyniowe omijające miejsca zwężenia tętnicy wieńcowej, które są małymi fragmentami żyły odpiszczelowej lub tętnicy piersiowej wewnętrznej pobranymi od pacjenta.

Wskazania do operacji wszczepienia by passów

Wskazania do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wskazana jest w przypadku zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca. Wykonywana jest u chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym, dławicą piersiową, z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Operacja kardiochirurgiczna zalecana jest także, gry w przewlekłym zespole wieńcowym współwystępuje m.in. cukrzyca. a także gdy u pacjenta istnieją przeciwwskazania do podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Najczęstszym wskazaniem do rewaskularyzacji serca jest obecność znacznie zwężonych lub zamkniętych tętnic wieńcowych serca.

Przeciwwskazania do pomostowania aortalno-wieńcowego

Operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych jest poważnym zabiegiem kardiochirurgicznym i nie u wszystkich można ją wykonać. Przeciwwskazaniem są niewyrównane choroby przewlekłe, aktywna choroba nowotworowa, poważne zaburzenia elektrolitowe, rozległe infekcje, upośledzenie wydolności mięśnia sercowego, niedokrwistość, ciężka skaza krwotoczna, czynne krwawienie oraz ciężkie, zaawansowane choroby nerek lub płuc.

Jak się przygotować do wszczepienia by-passów?

Przygotowanie pacjenta do operacji obejmuje:

• pełną diagnostykę chorób układu krążenia i innych przewlekłych
• pełne wyleczenie wszystkich ewentualnych chorób i stanów zapalnych zębów, jamy ustnej i przyzębia
• wykonanie wymazu z nosogardzieli, aby wykluczyć obecność gronkowca metycylinoopornego
• zaszczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
• jeżeli jest to możliwe - odstawienie leków przeciwpłytkowych ( klopidogrel - na 5 dni, tikagrelor na 5 dni, prasugrel - na 7 dni). Odstawianie nie jest zalecane u chorych po zawale serca.

W celu kwalifikacji do zabiegu wykonuje się różne badania laboratoryjne: morfologię krwi, czynniki układu krzepnięcia, badanie na zakażenie WZWB, oznaczenie grupy krwi oraz badanie ogólne moczu. Lekarz najczęściej zleca także badania serca: EKG, ECHO serca i koronarografię, oceniającą stan naczyń wieńcowych. Zazwyczaj przeprowadzana jest także próba wysiłkowa oraz wykonywane RTG klatki piersiowej.

Jak przebiega operacja pomostowania aortalno-wieńcowego

Pomostowanie tętnic wieńcowych może być wykonane 2 głównymi sposobami. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. W metodzie klasycznej wykorzystuje się krążenie pozaustrojowe. Do przeszczepu pobiera się fragment żyły odpiszczelowej lub tętnicy piersiowej wewnętrznej. Nacinany jest mostek (sternotomia pośrodkowa). Do aorty wstępującej i prawego przedsionka serca wprowadzana jest specjalna kaniula i podłączane jest krążenie pozaustrojowe. Dzięki temu serce nie bije i się nie rusza, ale przepływ krwi jest zachowany. Ułatwia to chirurgowi precyzyjne przeprowadzenie zabiegu. W ciele pacjenta wywoływana jest umiarkowana hipotermia. Aby chronić mięsień sercowy na czas operacji, schładza się chorego z 36,6°C do około 34°C. Przetaczany jest zimny bogatopłytkowy płyn kardiologiczny, zazwyczaj w objętości 1-2 litry. Następnie wszczepiane są pomosty naczyniowe pomiędzy tętnicą główną a tętnicami wieńcowymi. Zazwyczaj zaleca się wykonanie kilku pomostów. Po wszczepieniu bypassów ogrzewa się chorego i odkleszcza aortę, przywracając krążenie wieńcowe. Podsumowując, metoda klasyczna znacząco ułatwia wykonanie by-passów dzięki szerokiemu dostępowi do serca poprzez nacięcie mostka i zatrzymanie czynności serca na czas wykonania zespoleń obwodowych. U części chorych przeprowadzana jest operacja techniką bez użycia krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu. W celu unieruchomienia części ściany komory serca stosuje się specjalne urządzenia. Zaletą tej metody jest brak manipulacji na aorcie. Całość operacji trwa kilka godzin.

W obu technikach zalecane jest wykonanie pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, czyli wykonanie zespoleń do wszystkich tętnic wieńcowych, których średnica przekracza lub jest równa 1,5 mm, a obserwowane zwężenie światła naczynia wynosi przynajmniej 50%. Pomosty tętnicze są dłużej drożne od żylnych. Szacuje się, że pomosty wykonane z tętnicy piersiowej wewnętrznej pozostają drożne przez wiele lat, po 12 latach około 94%. W przypadku pomostów żylnych po 5 latach pozostaje drożnych 75%, a po 10 latach już tylko 50%.

Obecnie coraz częściej wykonuje się małoinwazyjne pomostowanie aortalno-wieńcowe. Nie wykonuje się w nich nacięcia mostka. Dostęp do serca uzyskiwany jest przez niewielkie nacięcie w IV lub V międzyżebrzu. Zabieg wykonuje się najczęściej na bijącym sercu. Przeprowadzany jest w bardzo wyspecjalizowanych ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem i zapleczem sprzętowym. Wykonywany jest najczęściej w celu rewaskularyzacji przedniej ściany serca.

Postępowanie po operacji

Po operacji pacjent zostaje jeszcze kilka dni w szpitalu. Należy prawidłowo pielęgnować ranę pooperacyjną, by uniknąć zakażenia. Pacjenci włączani są do specjalnego programu rehabilitacji kardiologicznej. Zalecane jest kontynuowanie leczenia choroby niedokrwiennej serca oraz stosowanie statyn, aby zapobiec szybkiej progresji miażdżycy. Jeżeli u chorego, mimo poprawnie przeprowadzonej operacji, dojdzie do nawrotu objawów dławicy piersiowej (ostry, kłujący ból w okolicy serca związany z oddychaniem, uczucie rozpierania i pieczenia za mostkiem) wskazane jest zazwyczaj wykonanie koronarografii z oceną pomostów oraz obrazowej próby obciążeniowej.

Po operacji niezmiernie ważne jest wyeliminowanie picia alkoholu, niepalenie papierosów oraz utrzymanie właściwej diety. Powinno się ograniczać spożycie mięsa, w szczególności wołowiny i wieprzowiny, a także tłustego drobiu. Zamiast smażenia lepiej przygotowywać posiłki poprzez gotowanie, duszenie lub pieczenie. Tłuszcze zwierzęce należy zastąpić roślinnymi. Należy ograniczyć spożywanie gotowych, przetworzonych produktów, z zwiększyć ilość świeżych warzyw i owoców.

Rekonwalescencja po zabiegu trwa 6-12 tygodni.

Możliwe powikłania po wszczepieniu by-passów

Leczenie zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca najczęściej polega na wykonaniu by passów. Należy pamiętać jednak, że pomostowanie aortalno-wieńcowe to operacja i wiąże się, tak jak wszystkie inne, z ryzykiem wystąpienia powikłań. Operacja wszczepienia by-passów zawsze poprzedzona jest dokładną analizą lekarską czy korzyści znacząco przewyższają nad potencjalnym ryzykiem. Dla wielu pacjentów zabieg ten jest jedyną szansą na przeżycie. Szacuje się, że występują one u 1-2% operowanych. Wśród potencjalnych powikłań w okresie hospitalizacji wymienić można niewydolność serca na skutek niedokrwienia, okołooperacyjny zawał serca, udar mózgu, zakażenie rany, ostra niewydolność nerek, przedłużająca się mechaniczna wentylacja, krwawienie wymagające reoperacji. Bardzo rzadkim powikłaniem jest zgon pacjenta.

Przypisy

1. Dimeling, G., Bakaeen, L., Khatri, J., & Bakaeen, F. G. (2021). CABG: When, why, and how? Cleveland Clinic journal of medicine, 88(5), 295-303.

2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.

3. Creber, R. M., Dimagli, A., Spadaccio, C., Myers, A., Moscarelli, M., Demetres, M., Gaudino, M. (2022). Effect of coronary artery bypass grafting on quality of life: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal-Quality of Care and Clinical Outcomes, 8(3), 259-268.