Zatorowość płucna - przyczyny, objawy i leczenie. Jakie są czynniki ryzyka zatoru płucnego? Czym zator różni się od zakrzepicy?

Czym jest zatorowość płucna?

Zatorowość płucna to zwężenie lub zamknięcie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy. Materiał zatorowy najczęściej stanowią skrzepliny. Pochodzić mogą z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, a znacznie rzadziej - z żył górnej połowy ciała. Rzadziej, materiałem zatorowym może być: masa nowotworowa, ciała obce, tkanka tłuszczowa (np. po złamaniach uda), płyn owodniowy czy powietrze, które zostało wprowadzone do naczynia np. podczas zakładania lub usuwania cewnika do żyły centralnej.

Rozpoznanie zatorowości płucnej - rodzaje

Wyróżnia się różnie postaci zatorowości płucnej. Podział bazuje na ciężkości choroby, która oceniana jest indywidualnie, na podstawie oszacowanego ryzyka wczesnego zgonu. Jego ryzyko wzrasta jeśli występuje hipotensja, wstrząs, cechy dysfunkcji prawej komory serca oraz zwiększenie wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego - troponiny T i/lub troponiny I. W zależności od tych czynników, wyróżnia się postać wysokiego ryzyka, pośredniego i niskiego ryzyka.

Objawy zatorowości płucnej

Zatorowość płucna często ma nagły początek. U około 50% pacjentów występuje duszność, przyspieszenie częstości oddechów, tachykardia oraz ból w klatce piersiowej. Ból ten najczęściej jest o charakterze opłucnowym - kłujący ból, nasilający się w czasie wdechu i kaszlu, czasami również podczas ruchu. Może zmniejszać się po ułożeniu na boku, w którym występują dolegliwości bólowe. U średnio 1/5 chorych pojawia się kaszel, zazwyczaj suchy.

U osoby z zatorowością płucną może wystąpić:

• duszność 
• ból w klatce piersiowej 
• kaszel suchy 
• tachykardia 
• przyspieszenie częstości oddechów 
• zasłabnięcie 
• krwioplucie 

W zatorowości płucnej średniego ryzyka obserwuje się dodatkowo poszerzenie żył szyjnych, a wysokiego ryzyka - objawy wstrząsu.

W przypadku wystąpienia objawów zatoru tętnicy płucnej należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Diagnoza bywa trudna, gdyż objawy mogą przypominać te występujące przy zawale serca, rozwarstwieniu aorty piersiowej lub stanach zapalnych płuc i opłucnej. Z tego powodu powinna być wykonana pełna diagnostyka, aby odróżnić zatorowość od innych nieprawidłowości.

Czynniki ryzyka powstania zatoru płucnego

Czynniki ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej są takie same jak czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy żył głębokich:

• wiek powyżej 40 lat
• otyłość (BMI większa lub równe 30 kg/m2)
• przypadki żylnej choroby zakrzepowej w rodzinie
• duże stężenie estrogenów (hormonalna terapia zastępcza, antykoncepcja hormonalna, ciąża, połóg)
• palenie papierosów 
• niska aktywność fizyczna 
• hipercholesterolemia 
• urazy (zwłaszcza wielonarządowe)
• długotrwałe unieruchomienie
• lot samolotem powyżej 4 godzin
• niewydolność serca III i IV klasy wg NYHA
• ucisk na naczynia żylne np. z powodu guza, krwiaka lub ciąży
• nowotwory złośliwe wydzielające dużą ilość czynnika tkankowego np. trzustki, płuca, jajnika, nerki, mózgu
• stany zapalne (sepsa, wysoka gorączka, COVID-19, odwodnienie)
• choroby autoimmunologiczne m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic
• utrata inhibitorów krzepnięcia
• nadkrzepliwość krwi
• nocna napadowa hemoglobinuria
• duże zabiegi operacyjne
• cewnik w dużych żyłach
• leki stymulujące erytropoezę
• leczenie przeciwnowotworowe

Niemniej jednak w około 30% przypadków nie udaje się wykryć takich czynników. Określa się to wówczas jako zatorowość płucna samoistna.

Diagnostyka i leczenie zatorowości płucnej

Zatorowość płucna to stan zagrażający życiu, wynikający z nagłego zamknięcia lub zwężenia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał zatorowy, zazwyczaj w postaci skrzepliny. Jest to schorzenie, które często rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, a jego pierwsze objawy mogą być niespecyficzne, co utrudnia szybkie rozpoznanie. Wczesna i precyzyjna diagnostyka ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia oraz zapobiegania powikłaniom takim jak nadciśnienie płucne czy niewydolność krążenia. Podstawową metodą diagnostyczną w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej jest tomografia komputerowa z angiografią (angio-TK), która pozwala na bezpośrednie uwidocznienie skrzeplin w naczyniach płucnych oraz ocenę stopnia upośledzenia przepływu krwi. Dodatkowo, w diagnostyce pomocne jest badanie poziomu D-dimerów we krwi – ich podwyższone stężenie może wskazywać na aktywność procesów zakrzepowych w organizmie, choć nie jest to badanie wystarczające do jednoznacznego potwierdzenia rozpoznania. Inne metody obrazowania obejmują RTG klatki piersiowej, które pozwala na różnicowanie zatorowości płucnej z innymi schorzeniami układu oddechowego takimi jak zapalenie płuc czy obrzęk płucny. W diagnostyce istotną rolę odgrywa także echokardiografia, umożliwiająca ocenę przeciążenia prawej komory serca i poszerzenia tętnicy płucnej, co jest charakterystyczne dla nagłego wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym. Ponadto, USG żył głębokich kończyn dolnych jest stosowane w celu wykrycia zakrzepicy, będącej jedną z najczęstszych przyczyn zatorowości płucnej. W wyjątkowych przypadkach wykonuje się również scyntygrafię perfuzyjną płuc, pozwalającą na ocenę ukrwienia tkanki płucnej i identyfikację obszarów o ograniczonym przepływie krwi. Diagnostyka zatorowości płucnej obejmuje także ocenę objawów klinicznych, które mogą różnić się w zależności od stopnia niedrożności naczyń płucnych. Do charakterystycznych objawów należą duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, przyspieszona akcja serca oraz spadek ciśnienia tętniczego. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy wstrząsu, co wskazuje na wysokie ryzyko zgonu i wymaga natychmiastowego wdrożenia leczenia trombolitycznego lub przeciwkrzepliwego.

Podsumowując, badania diagnostyczne, które mogą pomóc lekarzowi w ustaleniu rozpoznania to:

• stężenie dimeru-D, NT-proBNP, BNP, troponin sercowych 
• EKG 
• RTG klatki piersiowej 
• scyntygrafia perfuzyjna płuc 
• angio-TK 
• echokardiografia 
• USG doppler 

Metody leczenia zatorowości płucnej zależy od postaci choroby. W lżejszych przypadkach, które nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia, stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe. Początkowo pacjent otrzymuje heparynę drobnocząsteczkową w zastrzykach podskórnych, a następnie, po kilku dniach, przechodzi na doustne leki przeciwzakrzepowe, których skuteczność wymaga monitorowania wskaźnika INR. U niektórych pacjentów, np. w ciąży lub przy nawrotach choroby, heparyna może być stosowana przez cały okres leczenia.

Cięższe przypadki, zwłaszcza te powikłane niewydolnością prawej komory serca lub wstrząsem, wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. W skrajnych sytuacjach konieczne może być leczenie tlenem, respiracja mechaniczna lub farmakologiczne wprowadzenie pacjenta w stan śpiączki. W wybranych przypadkach stosuje się leczenie trombolityczne, polegające na bezpośrednim rozpuszczeniu skrzeplin za pomocą leku podawanego przez cewnik do tętnicy płucnej. Jest to metoda zarezerwowana dla pacjentów, u których standardowe leczenie heparyną nie przynosi efektów, jednak niesie ryzyko poważnych powikłań krwotocznych. Rzadziej stosuje się metody inwazyjne, takie jak mechaniczne usuwanie skrzeplin cewnikiem lub operacyjna embolektomia płucna, wymagająca zastosowania krążenia pozaustrojowego. Są to procedury wykonywane jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach i stosowane w przypadkach, gdy inne metody leczenia zawiodły.

Powikłania zatorowości płucnej

W zależności od wielkości zatoru może wystąpić obniżonej zawartości tlenu we krwi (hipoksemia), zwiększenia obciążenia prawej komory serca, zmniejszenia napełniania lewej komory, zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz hipotensja (spadek ciśnienia tętniczego) i wstrząs. Może dojść do zaburzenia przepływu wieńcowego i w efekcie - ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i jego uszkodzenia. W ostrych przypadkach występuje zawał serca. Najczęstszą przyczyną zgonów jest nieodwracalna, postępująca niewydolność prawej komory serca. W przypadku, gdy zator pojawi się w obwodowych odcinkach tętnic płucnych może dojść do krwotocznych zawałów płuca oraz rozwoju ognisk niedodmy. U chorych leczonych trombolitycznie mogą wystąpić powikłania krwotoczne - poważne krwawienia. Szacuje się, że u 4% pacjentów skrzepliny, pomimo właściwego leczenia, nie ulegają rozpuszczeniu, co jest przyczyną rozwoju zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia o charakterze przewlekłym.

Zatorowość płucna - śmiertelność i rokowania

W przypadku nieleczonej zatorowości płucnej śmiertelność wynosi około 30%. Przy prawidłowym rozpoznaniu i leczeniu, śmiertelność spada 10-krotnie.

Jak zapobiegać rozwojowi zatoru tętnicy płucnej?

W szpitalach pacjenci po operacjach są mobilizowani tak szybko, jak to możliwe, a rehabilitacja jest starannie ustalana we współpracy z fizjoterapeutą. U osób z ryzykiem zakrzepicy stosuje się profilaktykę polegającą na noszeniu specjalnych pończoch i podkolanówek o zmiennym ucisku. Równie ważne jest utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna, szczególnie angażująca mięśnie łydek, jak np. marsze czy bieganie. Należy unikać długotrwałego bezruchu, a podczas podróży trwających ponad 4 godziny zaleca się noszenie luźnych ubrań oraz częste poruszanie się i napinanie mięśni łydek. Na wiele czynników ryzyka zakrzepicy mamy wpływ, w tym:

• palenie papierosów 
• otyłość 
• nadużywanie alkoholu 
• nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze nasycone i cukier 
• niska aktywność fizyczna 
• podwyższone stężenie cholesterolu i trójglicerydów 
• niewłaściwe leczeni chorób przewlekłych 

Poprzez eliminację używek, unormowanie masy ciała, wprowadzenie regularnej aktywności fizycznej i zdrowej diety, a także prawidłowe leczenie chorób przewlekłych, ryzyko zatorowości płucnej znacznie się zmniejszy.

Zatorowość płucna a zakrzepica

Zatorowość płucna najczęściej wynika z zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza kończyn dolnych. Oderwany skrzep (zakrzep) przemieszcza się z krwią do tętnicy płucnej, gdzie blokuje przepływ krwi, prowadząc do groźnych powikłań, takich jak niewydolność serca czy wstrząs. Zakrzepica często rozwija się bezobjawowo lub daje niespecyficzne symptomy, takie jak obrzęk i ból kończyny. Ryzyko jej powstania zwiększają m.in. długotrwałe unieruchomienie, operacje, nowotwory oraz zaburzenia krzepnięcia. Wczesne wykrycie i leczenie zakrzepicy, zwłaszcza poprzez stosowanie leków przeciwkrzepliwych, ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu zatorowości płucnej i jej powikłaniom.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.

2. Windyga J., Pasierski T., Torbicki A. Zakrzepy i zatory. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2014.