Zakrzepica – przyczyny, profilaktyka, czynniki ryzyka, objawy i leczenie zakrzepicy żylnej. Zakrzepica żył głębokich a zakrzepica żył powierzchownych.

Czym jest zakrzepica?

Zakrzepica żylna to stan, w którym w żyle powstaje skrzeplina pogarszająca lub uniemożliwiająca przepływ krwi przez naczynia. Z czego jednak ten zakrzep żylny się składa? Zbudowany jest z dwóch regionów - "czerwonego" bogatego w fibrynę oraz krwinki czerwone i "białego" bogatego w agregaty płytkowe, czyli sklejone ze sobą płytki krwi. Region bogaty w fibrynę wiąże skrzep ze ścianą żyły, natomiast region zawierający płytki krwi formuje masę wypełniającą światło naczynia.

W przypadku takiego tematu jak zakrzepica warto wyjaśnić sobie kilka pojęć:

• Zakrzepica żył głębokich to powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich, czyli pod powięzią głęboką. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych. Określana bywa także jako zakrzepowe zapalenie żył głębokich.
• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych to zapalenie żył umiejscowionych nad powięzią, któremu towarzyszy zwykle proces zakrzepowy o różnym nasileniu.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje zatorowość płucną oraz zakrzepicę żył głębokich.
• Zatorowość płucna polega na zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub niektórych jej rozgałęzień przez materiał zatorowy, którym najczęściej jest zakrzep. Zator płucny to stan zagrożenia życia. Bardzo istotna jest jak najszybsza diagnostyka i leczenie.

Rodzaje zakrzepicy

Zakrzepica żył głębokich to druga obok zatorowości płucnej manifestacja żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową wynosi 1-2 na 1000 osób rocznie. W Polsce jest to co roku 57 tysięcy nowych przypadków zakrzepicy i około 36 tysięcy nowych przypadków zatorowości płucnej. Częstość występowania zakrzepicy zwiększa się wraz z wiekiem. U osób powyżej 65 roku życia zapadalność jest trzykrotnie wyższa niż w kategorii wiekowej 45-55 lat. 70% przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dotyczy osób po 60 roku życia. Choroba ta najczęściej dotyczy kończyn dolnych i zlokalizowana jest np. żył głębokich podudzia, podkolanowych, udowych, biodrowych. Jedynie 4-10% przypadków to zakrzepica kończyn górnych i najczęściej jest powikłaniem wprowadzenia cewnika do żyły centralnej lub uciśnięcia żyły pachowej czy podobojczykowej.

Zakrzepica żył powierzchownych

Zakrzepica żył powierzchownych to zapalenie żył zlokalizowanych nad powięzią, któremu towarzyszy proces zakrzepowy o różnym nasileniu. Około 90% przypadków to zapalenie żylaków. Najczęściej dotyczy żyły odpiszczelowej, ale może się rozwinąć w każdej żyle powierzchownej. Zapalenie to może także być powodowane długotrwałym utrzymywaniem cewników naczyniowych. Charakterystyczne objawy to bolesny ograniczony obrzęk z zaczerwienieniem skóry. Jeśli występują żylaki są one pogrubione lub guzkowate. U chorych z bakteriemią i ropnym zapaleniem żył dodatkowo gorączka, treść ropna w naczyniu i jego duża bolesność. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych. Pomocne może być wykonanie badania USG w celu dokładnej lokalizacji skrzepliny.

Przyczyny zakrzepicy żył głębokich

Do powstania zakrzepu w żyle mogą prowadzić różne czynniki, które można podzielić na trzy główne kategorie:

• uszkodzenie ściany naczyniowej, do którego może dojść np. w wyniku urazu lub mikrourazów podczas operacji
• zwolnienie przepływu krwi w żyle np. w wyniku ucisku na naczynie lub unieruchomienia
• przewaga czynników prozakrzepowych nad przeciwzakrzepowymi

Do rozwoju zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych przyczyniają się zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wśród głównych czynników sprzyjających zakrzepicy wymienić można długotrwałe unieruchomienie, nowotwory złośliwe oraz starszy wiek

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej

Zakrzepica to choroba, do której rozwoju przyczyniać się mogą różne czynniki: środowiskowe, genetyczne oraz skutki uboczne niektórych rodzajów leczenia. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył kończyn dolnych zwiększa:

• wiek powyżej 40 lat
• otyłość (BMI większa lub równe 30 kg/m2)
• przypadki żylnej choroby zakrzepowej w rodzinie
• duże stężenie estrogenów (hormonalna terapia zastępcza, antykoncepcja hormonalna, ciąża, połóg)
• urazy (zwłaszcza wielonarządowe)
• długotrwałe unieruchomienie
• lot samolotem powyżej 4 godzin
• niewydolność serca III i IV klasy wg NYHA
• ucisk na naczynia żylne np. z powodu guza, krwiaka lub ciąży
• nowotwory złośliwe wydzielające dużą ilość czynnika tkankowego np. trzustki, płuca, jajnika, nerki, mózgu
• nadkrzepliwość krwi
• nocna napadowa hemoglobinuria
• stany zapalne (sepsa, wysoka gorączka, COVID-19, odwodnienie)
• choroby autoimmunologiczne m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic
• utrata inhibitorów krzepnięcia
• duże zabiegi operacyjne
• cewnik w dużych żyłach
• leki stymulujące erytropoezę
• leczenie przeciwnowotworowe

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Około 65% przypadków zakrzepicy przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami klinicznymi. Wśród możliwych objawów zakrzepicy kończyn dolnych wymienić można:

• ból łydki podczas chodzenia
• obrzęk kończyny lub samego podudzia
• bolesność uciskowa lub tkliwość kończyny
• ból spoczynkowy kończyny
• ból łydki przy biernym zgięciu grzbietowym stopy
• ocieplenie kończyny
• stan podgorączkowy, gorączka
• poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się po uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni
• bladość kończyny z czasem zmieniająca się na siną

Uwaga! Jeśli pojawi się ból w klatce piersiowej, duszność, suchy kaszel, krwioplucie - wezwij pomoc. Może to być zatorowość płucna.

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich

Podstawą rozpoznania jest oszacowanie przez lekarza prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu lekarskiego połączone z wynikami badań laboratoryjnych, którymi mogą być oznaczenie dimeru D we krwi, morfologia krwi, ultrasonograficzny test uciskowy, tomografia komputerowa (angio-TK), wenografia wstępująca. Pomocne jest wykonanie USG żył głębokich (doppler), które pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie wystąpienia zakrzepicy żył głębokich oraz ocenić stopień ewentualnego uszkodzenia żył. Badanie Dopplera może służyć do oceny stanu żył powierzchownych i głębokich.

Leczenie zakrzepicy żył

Odpowiednie leczenie zakrzepicy żył głębokich jest dobierane indywidualnie przez lekarza. Najczęściej bazuje na leczeniu przeciwkrzepliwym. Wśród niektórych chorych stosuje się leczenie trombolityczne, umieszczenie filtru w żyle głównej, trombektomia żylna. Niefarmakologiczne leczenie zakrzepicy polega na stosowaniu stopniowego ucisku. Stosuje się pończochy 2 klasy ucisku. Należy je nosić cały dzień i zdejmować na noc. W ciągu dnia, żeby pończochy były skuteczne, należy dużo chodzić. Podczas snu zaleca się tak ułożyć materac, aby w okolicy podudzi był wyżej o 10-15 cm. Przeciwwskazaniem do stosowania leczenia uciskowego jest współistniejące niedokrwienie kończyny, obrzęk siniczy, niewyrównana niewydolność serca, ciężka neuropatia obwodowa.

Powikłania zakrzepicy żył głębokich

Nieleczona zakrzepica może prowadzić do powikłań na dwa główne sposoby. Pierwszym jest oderwanie się zakrzepu od ściany naczynia, popłynięcie wraz z krwią i spowodowanie zablokowania innego naczynia powodując np. zatorowość płucną czy udar mózgu. Drugim jest narastanie skrzepliny i zrośnięcie się jej ze ścianą naczynia, zmniejszając ilość krwi przepływającej przez naczynie. Powoduje to wzrost ciśnienia w żyle, pogrubienie jej ścian i nieprawidłową pracę zastawek żylnych. Odpływ krwi z naczynia krwionośnego jest zaburzony. Konsekwencją tego zjawiska jest przewlekła niewydolność żylna, często opisywana jako zespół pozakrzepowy objawiający się obrzękami, bólem i uczuciem ciężkości.

Profilaktyka zakrzepicy żylnej

W szpitalach pacjenci po zabiegach operacyjnych są uruchamiani jak najszybciej jest to możliwe. Wraz z pomocą fizjoterapeuty mają dobraną rehabilitację. Elementem profilaktyki u osób z ryzykiem zakrzepicy jest stosowanie specjalnych podkolanówek i pończoch o zmiennym stopniu ucisku. Ważne jest również utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz dbanie o regularną aktywność fizyczną, szczególnie taką, przy której pracują mięśnie łydek np. marsze, bieganie. Należy unikać długotrwałego pozostawania w bezruchu. Jeśli szykuje się długa podróż samochodem lub samolotem, trwająca ponad 4 godziny, poleca się zakładać luźne ubrania i w miarę możliwości poruszać się oraz napinać mięśnie łydek co jakiś czas.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Windyga J., Pasierski T., Torbicki A. Zakrzepy i zatory. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2014.