Toksyczne uszkodzenie wątroby - przyczyny, objawy, leczenie toksycznej choroby wątroby. Polekowe uszkodzenia wątroby.

Polekowe uszkodzenia wątroby

Wątroba jest narządem, w którym zachodzi metabolizm zdecydowanej większości leków. Wiele preparatów farmakologicznych ma działanie hepatotoksyczne - powodujące uszkodzenie komórek wątroby. Polekowe uszkodzenie wątroby to zespół kliniczny, którego przyczyną jest toksyczny wpływ na wątrobę leków, suplementów diety, preparatów ziołowych lub naturalnych preparatów stosowanych w medycynie chińskiej. Szacuje się, że uszkodzenie polekowe jest odpowiedzialne za 15-20% przypadków ostrej niewydolności wątroby. Wśród substancji leczniczych, które jako najczęściej powodują uszkodzenie hepatocytów (komórek wątrobowych) wymienić można:

• paracetamol
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• niektóre antybiotyki
• leki onkologiczne
• leki neurologiczne
• leki hormonalne
• leki stosowane w leczeniu chorób układu krążenia

Mechanizm toksycznego działania leków może być stały lub idiosynkrazji, czyli stanu zwiększonej odczynowości organizmu na dany związek chemiczny, który skutkuje rzadką i nieprzewidywalną reakcją w wyniku zastosowania konkretnego leku. W przypadku mechanizmu stałego toksyczność dla miąższu wątroby jest zależna od dawki leku, przewidywalna, a czas od przyjęcia leku do wystąpienia objawów jest krótki. W wyniku uszkodzenia hepatocytów dochodzi do ich martwicy. Lekiem o takim schemacie działania jest np. paracetamol. Zdecydowanie częstszym schematem jest idiosynkrazja. Czas od przyjęcia leku do wystąpienia objawów jest długi i może wynosić nawet do kilku miesięcy. W wyniku mechanizmu alergicznego lub metabolicznego dochodzi do martwicy komórek miąższu wątroby lub cholestazy (utrudnienie przepływu żółci lub zmniejszenie jej wytwarzania). W przypadku polekowego uszkodzenia wątroby czynniki ryzyka mogą być różne:

• wiek - osoby starsze oraz dzieci
• częste picie alkoholu (alkohol zwiększa toksyczność leków takich jak m.in. paracetamol, metotreksat, pochodne witaminy A)
• równoczesne przyjmowanie kilku leków
• czynniki genetyczne
• przewlekła choroba wątroby np. wirusowe zapalenie wątroby typu B, marskość wątroby
• zespół metaboliczny
• otyłość
• cukrzyca typu 2
• niedożywienie

Polekowe uszkodzenie wątroby może mieć postać bezobjawową lub przypominać zapalenie wątroby typu przewlekłego lub ostrego. Nie ma jednej grupy charakterystycznych objawów. Dochodzi do wzrostu stężenia enzymów wątrobowych m.in. ALAT, ALP, AspAT, GGTP. U niektórych chorych występuje zmęczenie, dyskomfort w nadbrzuszu i okolicy wątroby, odbarwienie stolca, świąd, objawy reakcji alergicznej. Niektóre leki takie jak np. tamoksyfen, metotreksat, kwas walproinowy czy 5-fluorouracyl mogą powodować uszkodzenie pod postacią stłuszczenia wątroby.

Choroba wątroby spowodowana alkoholem

Alkoholowa choroba wątroby składa się z trzech jednostek patologicznych, które mogą rozwijać się etapowo lub współwystępować: alkoholowe zapalenie, marskość i stłuszczenie wątroby. Do uszkodzenia wątroby dochodzi w wyniku nadużywania alkoholu. Alkohol etylowy metabolizowany jest w organizmie przez 3 układy enzymatyczne. Jednym z nich jest dehydrogenaza alkoholowa.. Im mniejsze jej stężenie, tym gorszy metabolizm alkoholu i większe ryzyko uszkodzenia wątroby.

Zatrucia toksynami biologicznymi

Najczęstsze zatrucia toksynami biologicznymi to zatrucia grzybami. Szczególnie często wspomina się o zatruciu muchomorem sromotnikowym. Zawiera on silne toksyny - amatoksyny oraz fallotoksyny. Powodują one uszkodzenia błony śluzowej żołądka i jelit, uszkodzenia wielonarządowe oraz rozwój niewydolności wątroby. Zatrucie muchomorem sromotnikowym może przebiegać w kilku okresach:

1. Okres utajenia: Po spożyciu grzyba trwa średnio 12 godzin (czasem do 48 godzin) bez widocznych objawów.
2. Zespół sromotnikowy: Pojawiają się wymioty, nudności, intensywne biegunki, sinica, osłabienie, spadek ciśnienia tętniczego i inne objawy żołądkowo-jelitowe.
3. Okres pozornej poprawy: Objawy żołądkowo-jelitowe łagodnieją.
4. Okres z uszkodzeniami narządów wewnętrznych: Wzrasta biegunka, pojawiają się smoliste stolce z krwią, powiększa się wątroba, występuje żółtaczka, senność, aż do śpiączki wątrobowej.

W diagnostyce zatrucia grzybami przeprowadza się dokładny wywiad z pacjentem lub rodziną oraz wykonuje badania mikrobiologicznych pozostałych fragmentów grzyba, próbek wymiocin, stolca lub płynu żołądkowego. Dodatkowo, można ocenić obecność amanityny w moczu. Badania laboratoryjne mogą wykazać wzrost poziomu enzymów wątrobowych, takich jak AST i ALT, wzrost bilirubiny oraz obniżenie wskaźnika protrombinowego.

Objawy toksycznego uszkodzenia wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 ma kod K71. W badaniach obserwuje się wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Objawy uszkodzenia wątroby zależą od czynnika wywołującego i mogą obejmować:

• wzrost stężenia bilirubiny
• wzrost stężenia aminotransferaz i fosfatazy zasadowej
• osłabienie
• nudności
• wymioty
• świąd skóry
• żółtaczka
• bóle brzucha

Przy ostrym uszkodzeniu przez substancje toksyczne i rozwoju zaburzeń funkcji wątroby z towarzyszącą niewydolnością obraz kliniczny może przyjąć postać encefalopatii wątrobowej: problemy z pamięcią, bezsenność lub nadmierna senność, spowolnienie ruchów, drżenie rąk, dezorientacja. Kiedy dochodzi do uszkodzenia wątroby i upośledzeniu ulega produkcja czynników krzepnięcia dochodzi do tzw. skazy krwotocznej. Objawia się ona występowaniem krwawień, krwotoków i wylewów.

W razie zauważenia u siebie niepokojących objawów należy skonsultować się z lekarzem.

Leczenie toksycznego uszkodzenia wątroby

Podstawą leczenia polekowego zapalenia wątroby jest zaprzestanie przyjmowania leku, który do niej doprowadził. Przy zatruciu paracetamolem podawana jest odtrutka - N-acetylocysteina. W zależności od objawów i mechanizmu (immunologiczny lub nieimmunologiczny) wdrażane mogą być leki przeciwświądowe, przeciwhistaminowe, steroidowe. W przypadku braku poprawy czynności wątroby postępowaniem z wyboru jest przeszczep wątroby. Żeby dodatkowo nie obciążać narządu należy odstawić wszystkie szkodliwe substancje, przede wszystkim zrezygnować z picia alkoholu ze względu na jego działanie toksyczne.

Leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym jest dość trudne. Pierwszym etapem pierwszej pomocy lekarskiej jest dekontaminacja - płukanie żołądka. Odtrutką z wyboru jest silibinina podawana dożylnie. Ponadto stosuje się leczenie objawowe, wyrównuje zaburzenia wodno-elektrolitowe. Często z powodu znacznego uszkodzenia jedynym rozwiązaniem jest przeszczep wątroby.

Uzupełnieniem leczenia jest odpowiednio zbilansowana dieta i suplementacja niedoborów witaminowych. Często stosowane są substancje wspomagające regenerację wątroby takie jak sylimaryna, fosfolipidy czy asparaginian ornityny.

Przypisy

1. Gajewski P. Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2022.
2. Łukasik-Głębocka M. Ostre zatrucia w praktyce ratownika medycznego.  PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2018.