Niedożywienie - przyczyny, objawy, leczenie. Diagnostyka niedożywienia, konsekwencje i kliniczne skutki tego stanu

Czym jest niedożywienie? Rodzaje niedożywienia.

Niedożywienie to stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji odżywczych, który prowadzi do zmiany składu ciała oraz upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu, a także wpływa niekorzystnie na wynik leczenia choroby choroby podstawowej. Najczęściej problem niedożywienia dotyczy osób z chorą nowotworową, chorobami zapalnymi jelit, układu oddechowego, a także osób starszych. W podstawowym podziale wyróżnia się trzy typy niedożywienia: typu marasmus, kwashiorkor oraz typu mieszanego.

Niedożywienie typu marasmus, niedożywienie białkowo-energetyczne

Niedożywienie białkowo-kaloryczne wynika ze zbyt niskiej kaloryczności diety oraz za małej ilości spożywanego białka. Dochodzi do niego w wyniku długotrwałego ujemnego bilansu energetycznego i głodzenia się. W tym rodzaju niedożywienia dochodzi do spadku tkanki tłuszczowej i mięśniowej, a także to obniżenia odporności i nieprawidłowej pracy układu immunologicznego. Często skóra jest sucha, twarz ma starcze rysy, dochodzi do nasilenia wypadania włosów, niedokrwistości oraz zaburzeń funkcjonowania różnych układów.

Niedożywienie typu kwashiorkor, niedożywienie jakościowe

Niedożywienie typu kwashiorkor to niedożywienie białkowe, które powstaje w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na białko i nasilonych procesów katabolicznych, najczęściej w wyniku operacji, urazu, zakażenia. Występują obrzęki, zaburzenia elektrolitowe, dochodzi do obniżenia odporności. Stężenie białek i albumin w surowicy jest poniżej zalecanych wartości. W niedożywieniu jakościowym w diecie jest zbyt mała ilość białka. Nie musi dochodzić do spadku masy ciała. Otyłość, nadwaga czy prawidłowa masa ciała nie wyklucza niedożywienia białkowego.

Niedożywienie typu mieszanego

Niedożywienie typu mieszanego najczęściej powstaje w wyniku zabiegu operacyjnego lub u przewlekle chorych, u których już rozwinęło się niedożywienie typu marasmus. Połączenie tych dwóch wcześniej opisywanych typów niedożywienia obserwuje się przy znacznym wyniszczeniu. Dochodzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, redukcji masy ciała, spadku albumin, prealbumin oraz białek w surowicy.

Przyczyny niedożywienia

W przypadku niedożywienia przyczyną może być zmniejszone przyjmowanie składników odżywczych (brak apetytu, chęć odchudzania, trudności w jedzeniu, zaburzenia połykania, zwężenie przełyku, nasilenie duszności) lub zwiększenie metabolizmu związane z nasileniem procesów katabolicznych w przebiegu choroby. Niedożywienie może wynikać także z zaburzeń wchłaniania i trawienia np. przy przewlekłej biegunce, przetokach, chorobach przebiegających z zaburzeniami wchłaniania jelitowego. U części osób może być związane z utratą substancji odżywczych związanym z chorobą lub leczeniem np. dializoterapia, zespół nerczycowy.

Niedożywienie u pacjentów onkologicznych

Niedożywienie jest jednym z objawów i następstw choroby nowotworowej. Częstość i nasilenie jego występowania zależy od sposobu odżywiania, rodzaju nowotworu, jego stopnia zaawansowania, lokalizacji zmian, występowania stanu zapalnego i zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego, przebiegu i skuteczności leczenia onkologicznego. W przebiegu choroby nowotworowej występują m.in. zaburzenia w regulacji głodu i sytości, zasilenie rozkładu białek i tłuszczów oraz podstawowej przemiany materii. Wszystkie te czynniki przekładają się na zwiększenie ryzyka niedożywienia. Każde bardziej agresywne leczenie onkologiczne (radioterapia, chemioterapia) wymaga podjęcia leczenia żywieniowego, aby zapobiegać niedoborom i zapewnić organizmowi optymalne warunki do walki z chorobą. Szacuje się, że w 22% bezpośrednią przyczyną zgonu jest wyniszczenie. Chociaż jest to wiadome od lat, do tej pory u większości chorych zagrożonych ryzykiem niedożywienia w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego nie jest podejmowana adekwatna interwencja żywieniowa.

Kacheksja (wyniszczenie) może rozwinąć się w przebiegu różnych chorób przewlekłych lub o wyjątkowo ostrym przebiegu np. nowotwory złośliwe, AIDS, przewlekła niewydolność wątroby, serca, choroba Leśniowskiego-Crohna, POCHP, stwardnienie rozsiane, gruźlica, sepsa czy w wyniku ciężkiego urazu. W przebiegu choroby nowotworowej dochodzi do postępującej utraty mięśni szkieletowych z utratą lub bez utraty tkanki tłuszczowej. Proces ten częściowo, lecz nie całkowicie może być odwracalny przez naturalne odżywianie. W zależności od nasilenia niedożywienia wyróżnia się stany takie jak:

• prekacheksja - wczesne objawy kliniczne i metaboliczne poprzedzające znaczną, mimowolną utratę mięśni i masy ciała. Spadek wagi jest mniejszy niż 5%, ale występują zmiany metabolicznae 
• kacheksja - ubytek masy ciała powyżej 5% lub ubytek masy ciała powyżej 2% i BMI<20 lub ubytek masy ciała>2% i sarkopenia (postępująca utrata tkanki mięśniowej) 
• zaawansowana kacheksja (nieodwracalna) - niska wydolność, znacznie nasilony katabolizm, wyniszczenie, nieskuteczne leczenie przeciwnowotworowe. 

Częstość występowania objawów wyniszczenia jest największa u chorych z rakiem trzustki lub żołądka (>80%), jelita grubego, oskrzela i gruczołu krokowego (54-64%). Niedożywienie ma negatywny wpływ na stan psychiczny, wydolność, skuteczność terapii, zwiększa podatność na toksyczne działanie chemioterapii, częstość powikłań okołooperacyjnych oraz zgonu, a także pogarsza procesy gojenia. Z tego powodu u każdego chorego walczącego z nowotworem powinno się stosować żywienie medyczne. Jeżeli chory nie odczuwa głodu wprowadza się dodatkowo leki zwiększające apetyt.

Więcej informacji o roli żywienia medycznego u pacjentów w terapii onkologicznej znajduje się w artykule W jaki sposób żywienie medyczne może wspierać terapię onkologiczną?.

Niedożywienie u osób starszych

U osób w podeszłym wieku niezamierzony spadek masy ciała i niedożywienie częściej występuje w przypadku:

• objawów depresji 
• zaburzeń poznawczych 
• wielu chorób przewlekłych 
• braków w uzębieniu 
• obniżonej samooceny 
• zaburzeń przełykania 
• demencji 
• utraty apetytu 
• niesamodzielności w jedzeniu 
• obniżonego stanu funkcjonalnego 

U osób starszych przy niedożywieniu znacznie szybciej dochodzi do zmniejszenia masy mięśniowej, osłabienia siły mięśni, co później przekłada się na ograniczenie mobilności.

Ocena stanu odżywienia i rozpoznanie niedożywienia

U osób dorosłych niedożywienie jest rozpoznawane w przypadku spełnienia co najmniej jednego z następujących kryteriów:

• niezamierzona utrata masy ciała >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub >10% (czas bez znaczenia) 
• wartość wskaźnika BMI poniżej 18,5 kg/m2 

dodatkowo jedno z następujących:

• u osób poniżej 70 lat BMI <20 kg/mg lub w wieku powyżej 70 lat BMI<22 kg/m2 
• stężenie albumin poniżej 3,4 g/dl 
• stężenie prealbuminy < 10,0 mg/dl 
• stężenie transferyny <175 mg/dl 
• całkowita liczba limfocytów (CCL) < 1499/mm3 
• wskaźnik beztłuszczowej masy ciała u kobiet <15 kg/m2, a u mężczyzn <15 kg/m2 

Skutki niedożywienia

Pierwotne konsekwencje niedożywienia obejmują:

• utratę masy ciała
• osłabienie siły mięśniowej 
• zanik mięśni 
• zmniejszenie stężenia białek 
• upośledzenie odporności 
• zaburzenia trawienie i wchłaniania 
• osłabienie perystaltyki jelit 
• zaburzenia wolno-elektrolitowe 
• pogorszenie sprawności wentylacyjnej płuc 
• spadek kurczliwości mięśnia sercowego, bradykardia 
• niedokrwistość 
• zrzeszotownienie kości (stopniowy zanik tkanki kostnej prowadzący do częstszych złamań) 
• zaburzenia krzepnięcia 
• wypadanie włosów, łamliwość paznokci, problemy skórne 

Wtórne powikłania niedożywienia mogą obejmować:

• zwiększenie chorobowości i śmiertelności 
• częstsze infekcje 
• zaburzenia gojenia się ran 
• zmniejszenie skuteczności leczenia 

Leczenie niedożywienia

Leczenie niedożywienia powinno rozpocząć się od oceny stanu odżywienia, rodzaju zaburzeń, wskazań do leczenia oraz wyliczenia zapotrzebowania na składniki odżywcze. Następnie trzeba dobrać odpowiedni sposób żywienia, bazując na stanie zdrowia pacjenta oraz planowanym czasie żywienia:

• zbilansowana dieta doustna 
• dieta wspomagana doustnymi preparatami do żywienia doustnego 
• całościowe zapotrzebowanie bazujące na preparatach medycznych do żywienia doustnego 
• żywienie do żołądka przez zgłębnik 
• żywienie dojelitowe przez stomię 
• żywienie pozajelitowe 

Należy monitorować przebieg leczenia i jego wyniki.

Leczenie żywieniowe - żywienie medyczne

Żywienie medyczne to leczenia żywieniowego, które jest stosowane w celu utrzymania lub poprawy stanu odżywienia pacjenta. Stosowane są u osób z niedożywieniem oraz z ryzykiem niedożywienia. Preparaty odżywcze do żywienia medycznego klasyfikowane są jako żywność specjalnego przeznaczenia medycznego. Zalecane jest u osób, u których z różnych przyczyn, nie można dostarczyć wystarczającej ilości składników odżywczych wyłącznie za pomocą tradycyjnej diety. Preparaty mają postać płynną. Składniki pokarmowe w nich zawarte pochodzą ze źródeł naturalnych - białka z mleka, jajka lub soi, tłuszcze z olejów roślinnych oraz węglowodany ze skrobi. Często są one wzbogacane w różne witaminy i składniki mineralne. Dzielimy je na preparaty do podawania doustnego oraz dojelitowego.

Preparaty do żywienia dojelitowego

Preparaty do żywienia dojelitowego przeznaczone są do podawania przez specjalny dostęp (przez zgłębnik lub stomię) u pacjentów, u których żywienie drogą doustną jest niemożliwe. Ze względu na zastosowanie oraz wielkość cząsteczek makrosładników diety przemysłowe do stosowania doustnego można podzielić na:

• polimeryczne - kompletne, pokrywają 100% zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze. Produkowane są z nieprzetworzonych, naturalnych produktów odżywczych o dużej masie cząsteczkowej. 
• oligomeryczne i monomeryczne - zawierają składniki pokarmowe o różnym stopniu hydrolizy enzymatycznej. Są to kompletne diety polecane dla pacjentów z zaburzeniami trawienia i wchłaniania. 
• cząstkowe (modułowe) - stosowane są w celu wzbogacenia diety i wyrównania niedoborów konkretnego składnika odżywczego. W swoim składzie zawierają np. tłuszcze MCT lub białko. Nie są to diety kompletne. 
• specjalne - mają skład specjalnie dostosowany do specyficznych zaburzeń np. dla cukrzyków ("diabet"), immunomodulujące, z chorobami nerek ("nefro"), wątroby ("hepa"), z niewydolnością oddechową ("pulmo"). 

Można dokonać podziału także ze względu na zawartość błonnika (bogatoresztkowe, ubogoresztkowe, bezresztkowe), kaloryczność (normokaloryczne, niskokaloryczne, wysokokaloryczne) oraz osmolalność względem osocza (izoosmolarne, nipoosmolarne, hiperosmolarne).

Preparaty do żywienia doustnego

Doustne preparaty odżywcze mogą stanowić kompletne źródło składników odżywczych lub uzupełniać dietę w przypadku niewystarczającej podaży. Stosowane są także w profilaktyce i leczeniu niedożywienia. W aptekach najbardziej powszechną formą są produkty płynne w postaci gotowej do spożycia. Dostępne są także produkty w proszku, który miesza się z potrawą lub napojem. Najwięcej preparatów z zakresu żywienia medycznego oferuje Nutridrink (firma Nutricia), Fresubin (firma Fresenius Kabi) oraz Resource (firma Nestlé Health Science).

Wśród doustnych preparatów odżywczych wymienić można m.in.:

• Produkty wysokobiałkowe np. Nutridrink Protein, Resource Protein, Fresubin Protein Energy drink, Nutrego Forte. Stosowane są m.in. w chorobach przewlekłych wymagających zwiększonej podaży białka oraz w okresie rekonwalescencji czy okołooperacyjnym.
• Ze zwiększoną ilość białka dodatkowo wzbogacane o witaminę D i kwasy tłuszczowe omega-3. Stosuje się je m.in. przed, w trakcie i po zakończeniu chemioterapii lub radioterapii, a także w okresie okołooperacyjnym np. Nutridrink Protein Omega 3, Supportan Drink.
• Produkty kompletne normobiałkowe ( nutridrink, resource 2.0, Fresubin Energy Drink, Diben Drink) – stosowane przy niedożywieniu lub jeśli występuje ryzyko niedożywienia.
• Produkty z niską zawartością białka i elektrolitów – przeznaczone są do postępowania dietetycznego w niewydolności nerek wymagającej ograniczenia podaży białka np. Renilon, Fresubin Renal.
• Nutridrink Juice Style, Fresibin Jiucy Drink - wysokoenergetyczny nutridrink z niską zawartością białka i tłuszczu. Ma postać zbliżoną do soku. Przeznaczony dla osób, u których należy kontrolować ilość przyjmowanego białka w tym z przewlekłym zapaleniem trzustki, zapaleniem i marskością wątroby.
• Produkty o odpowiednim profilu białkowym ubogotłuszczowe - używane w niewydolności wątroby np. Fresubin Hepa
• O niskim indeksie glikemicznym wzbogacane w błonnik, dla cukrzyków i osób z hiperglikemią np. Diasip, Diben drink, Resource Diabet Plus
• Wysokoenergetyczne zawierające błonnik np. Nutridrink Multifibre, Fresubin Energy Fibre Drink, Resource 2.0 Fibre. Przeznaczony m.in. dla pacjentów z zaburzeniami perystaltyki jelit, zaparciami oraz w okresie remisji nieswoistych chorób zapalnych jelit.
• Souvenaid - specjalny preparat dla pacjentów we wczesnym etapie choroby Alzheimera. Zawiera składniki korzystnie wpływające na układ nerwowy takie jak kwasy tłuszczowe omega-3, cholina, urydyna, fosfolipidy, witaminy z grupy B.
• Nutridrink skin repair - dodatkowo wzbogacony o składniki wspierające gojenie się ran m.in. argininę, cynk, antyoksydanty i białko. Przeznaczony jest dla pacjentów z trudno gojącymi się ranami, odleżynami i owrzodzeniami.

Tabela 1. Preparaty doustne żywienia medycznego - podział ze względu na ilość białka.

Niektóre produkty mają postać proszku, który miesza się z potrawą lub napojem. Przykładem może być np. protifar / protefast (produkt wysokobiałkowy), nutilis clear (do zagęszczania napojów i pokarmów), fantomalt (produkt wysokowęglowodanowy), jak również zawierające wszystkie niezbędne składniki odżywcze np. Recomed.

• Fantomalt , Olimp PreHabil Med - wysokoenergetyczny dodatek do pokarmów zawierający maltodekstrynę 
• Nutulis Clear , Recomed zagęszczacz pokarmów, Fresubin thick&easy - preparat do zagęszczania napojów i pokarmów. Znajduje zastosowanie u pacjentów z dysfagią 
• Protifar, Resource Instant Protein, Recomed protein, Recomed Protefast, Fresubin Protein Powder - wysokobiałkowy dodatek do posiłków w formie proszku 
• Olimp Nutramil Complex Diabetic, Olimp Immuven, Recodiab, Nestle Impact Oral - proszek do przygotowania posiłku 
• Recomed drink, Recomed Skin - do proszku znajdującego się w butelce samodzielnie dolewamy wody, mieszamy i otrzymujemy gotowy do picia posiłek 
• Olimp Arginilan - produkt w proszku z wysoką dawką argininy.

Przypisy

1. Lange E., Włodarek D. Współczesna dietoterapia, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. 
2. Szostak-Węgierek D. Żywienie osób starszych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020. 
3. Szawłowski, A., Gromadzka-Ostrowska, J. Paluszkiewicz, P. Słodkowski, M., Sobocki, J. Żywienie w chorobach nowotworowych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020. 
4. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2019. 
5. strona www European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ; https://www.espen.org/ ; dostęp 31.12.2024 
6. strona www Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu ; https://polspen.pl/ ; dostęp 31.12.2024 
7. strona www Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego ; https://ptzk.pl/ ; dostęp 31.12.2024