Dieta w przewlekłej niewydolności nerek - najważniejsze zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek

Przewlekła choroba nerek a przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) to trwające dłużej niż 3 miesiące uszkodzenie w budowie i/lub funkcji nerek. Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest pojęciem węższym, a u uszkodzeniu nerek świadczy obniżenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego GFR poniżej 60 mililitrów na minutę/1,73m2 powierzchni ciała. Wśród możliwych przyczyn PNN wymienić można m.in. powikłania cukrzycy - nefropatię cukrzycową, a także kłębuszkowe zapalenie nerek czy nefropatię nadciśnieniową. W przewlekłej niewydolności nerki tracą zdolność do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli homeostazy, na którą składa się m.in. regulowanie ciśnienia krwi, wydzielanie erytropoetyny, wytwarzanie aktywnej formy witaminy D, utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a także wydalania fosforu, potasu i sodu. Zmiany rozwijają się powoli, powodując stopniowe obniżanie się GFR i pogarszanie funkcji nerek.

Zalecenia dietetyczne są zależne od stanu zdrowia, wprowadzonego leczenia oraz wydolności nerek. Na ogół zaleca się zmniejszenie w diecie podaży białka, sodu, fosforu oraz potasu.

Cel diety w przewlekłej niewydolności nerek

Celem diety jest utrzymanie dobrego stanu zdrowia pacjenta oraz kontrola toksemii mocznicowej. W miarę postępu choroby we krwi gromadzą się toksyny mocznicowe, głównie produkty przemiany białek takie jak mocznik, kwas moczowy i kreatynina. Sa to produkty metabolizmu puryn. Zaburzają one funkcjonowanie wielu narządów. Żeby nie nasilać gromadzenia się tych metabolitów, w diecie ogranicza się produkty bogate w puryny - produkty wysokobiałkowe. Dobrze dobrana dieta nie tylko łagodzi uciążliwe objawy mocznicy (nudności, osłabienie), ale także może odsunąć w czasie wprowadzenie leczenia nerkozastępczego.

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

Pomimo, że termin "dieta nerkowa" nie funkcjonuje w medycynie, to często pacjenci w ten sposób opisują sposób żywienia zalecany przy chorobach nerek. Zazwyczaj jest to dieta niskobiałkowa z ograniczeniem sodu i fosforu. Zakres restrykcji dietetycznych będzie uzależniony od stadium choroby i podjętego leczenia. Kaloryczność diety ustalana jest przez dietetyka, na ogół jednak przyjmuje się przynajmniej 30-35 kcal/kg masy ciała. Odpowiednia energetyczność diety chroni przed rozpadem białek ustrojowych i wzrostem stężenia mocznika we krwi.

Podstawą jest dostosowanie ilości białka w diecie. W przypadku upośledzenia czynności nerek, przy którym wskaźnik GFR jest większy od 40 zaleca się spożycie białka według normy fizjologicznej tj. 0,8-1,0g/ kg masy ciała. Kiedy GFR jest niższy niż 30-40 ogranicza się białko do 0,6 g/kg masy ciała - taka dieta musi być prowadzona pod nadzorem doświadczonego dietetyka, by nie dopuścić do rozwoju niedoborów żywieniowych. Z kolei, gdy dochodzi do włączenia leczenia nerkozastępczego (dializy) zapotrzebowanie na białko wzrasta do około 1,2 g/kg masy ciała. Przy znacznych ograniczeniach białka konieczne jest stosowanie ketoanalogów aminokwasów egzogennych. Są to związki, które budową odpowiadają aminokwasom, jednak pozbawione są w swojej strukturze atomów azotu, którego nadmiar sprzyja wzrostowi stężenia mocznika we krwi.

Czym grozi zbyt duża ilość białka w diecie pacjenta z PNN? W organizmie będą gromadzić się produkty przemiany białkowej m.in. mocznik prowadząc do zatrucia, osłabienia, nudności, upośledzenia łaknienia, niesmaku w ustach, bólów kostnych, świądu oraz zwiększenia ciśnienia w kłębuszkach nerkowych, co skutkuje białkomoczem. Produkty wysokobiałkowe z reguły mają dużą zawartość fosforanów, które ulegają kumulacji w organizmie, powodując odwapnienie kości. Jakie produkty białkowe wybierać? Przy takich ograniczeniach należy postawić na źródła pełnowartościowego białka: chude mięso, chude ryby białka jaj, sery twarogowe, mleko. Należy jednak unikać produktów mięsnych i pochodzenia zwierzęcego bogatych w fosfor jak np. podroby, sery żółte, sery topione, ser feta, żółtka jaj, drobne ryby zjadane z ośćmi, śledzie. Dodatkowo w fosfor bogate są także niektóre produkty roślinne takie jak rośliny strączkowe, czekolada, kakao. Ponadto powinno się unikać gazowanych napojów słodzonych typu cola, które również stanowią źródło fosforu.

Wśród osób z niewydolnością nerek, wraz z pogorszeniem ich funkcji, maleje zdolność wydalania sodu. Z tego powodu wszystkie posiłki powinny być przygotowywane bez dodatku soli kuchennej. Wyeliminować należy także produkty, które zawierają sól dodaną w procesie wytwarzania np. wędliny, konserwy, przetwory mięsne, produkty wędzone, kiszonki, sery żółte, kostki rosołowe i inne koncentraty spożywcze, zupki w proszku, dania typu instant. Ograniczenia te nie dotyczą większość pacjentów, z wyłączeniem np. z dysplazją nerek, kiedy to duże ilości sodu są tracone wraz z moczem.

W przypadku schyłkowej niewydolności nerek dochodzi także do zatrzymywania potasu. W takim przypadku należy ograniczyć w diecie produkty bogate w potas m.in. orzechy włoskie, nasiona roślin strączkowych, banany, figi, rodzynki, śliwki suszone, pomidory, ziemniaki, marchew, warzywa liściaste, awokado, owoce cytrusowe, grzyby, kakao, czekolada, kasza gryczana.

Ze względu na konieczność ograniczania fosforu i soli, niestety eliminacji podlegają dobre źródła wapnia i witaminy D. Z tego powodu dieta przy niewydolności nerek zazwyczaj wymaga suplementacji preparatami zawierającymi witaminę D3 oraz wapń. Często też obserwuje się niedobory żelaza, witaminy C i witamin z grupy B.

Ograniczenie spożycia tłuszczów nie jest konieczne. Powinny one dostarczać około 30% energii. Jednak z powodu częstego problemu zaburzeń lipidowych (podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów) lepiej wybierać te ze źródeł roślinnych - olej rzepakowy, oliwa. Za źródło kwasów tłuszczowych omega-3 może służyć siemię lniane, nasiona chia oraz tłuste ryby morskie (w kontrolowanych ilościach ze względu na zawartość białka). Węglowodany uzupełniają wartość energetyczną diety - produkty zbożowe pełnoziarniste, owoce, warzywa. Dozwolona ilość płynów jest zależna od ilości moczu wydalanego w ciągu doby oraz stanu zdrowia, obecności obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Jest ona dobierana indywidualnie.

Podsumowując, zalecenia żywieniowe w przypadku niewydolności nerek obejmują ograniczenie spożycia białka, sodu, fosforu oraz potasu, natomiast jak duże są to restrykcje uzależnione jest od okresu choroby określanego przy pomocy wskaźnika filtracji kłębuszkowej GFR. Wraz ze wzrostem stopnia upośledzenia czynności nerek ograniczenia są coraz większe, a co za tym idzie dieta staje się coraz bardziej niedoborowa i wymaga uzupełniania suplementacją witamin i minerałów, a także wprowadzenia specjalnych preparatów do żywienia medycznego, aby zapobiegać niedożywieniu.

Przewlekła niewydolność nerek a niedożywienie

Szacuje się, że średnio u 20% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek występuje niedożywienie. Najczęściej dotyka chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek i leczonych dializami. Nieprawidłowo zbilansowany jadłospis prowadzi do niedoborów pokarmowych i niedożywienia, które jest bardzo niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Każdy pacjent powinien mieć jadłospis indywidualnie ułożony przez dietetyka, dopasowany do stanu zdrowa i wyników badań. Czasami dietę uzupełnia się poprzez specjalne preparaty do żywienia medycznego.

Żywienie medyczne w diecie osób z przewlekłą niewydolnością nerek

W aptekach dostępna jest żywność specjalnego przeznaczenia medycznego dostosowana do zasad żywienia w przewlekłej chorobie nerek. Są to preparaty w formie płynnej, wysokoenergetyczne ze zmniejszoną zawartością białka, sodu, potasu i chlorków. Ich formuła pozwala na proste przyjęcie posiłku, nawet u osób z problemami z przełykaniem, gryzieniem czy szybkim uczuciem pełności po posiłkach. Ich regularne stosowanie zmniejsza ryzyko rozwoju niedożywienia u pacjentów, szczególnie z zaawansowaną postacią choroby.

Przykładowy jadłospis dla pacjenta z niewydolnością nerek

Dieta w chorobach nerek powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta. Przykładowy prosty jadłospis może wyglądać następująco:

śniadanie: kanapki z pieczywa niskobiałkowego z margaryną roślinną, jedna z plasterkiem gotowanego kurczaka i ogórkiem zielonym, druga z dżemem niskosłodzonym. Kawa z mlekiem.

II śniadanie: kanapka z pieczywa niskobiałkowego z serkiem twarogowym z cynamonem, gruszka, herbata niesłodzona

Obiad: zupa warzywna na wywarze roślinnym (bez dodatku mięsa) z makaronem niskobiałkowym, mała porcja gotowanego indyka (50g) w sosie koperkowym podana z ryżem oraz surówką z marchewki i jabłka skropiona oliwą

Podwieczorek: jogurt naturalny z płatkami musli i malinami

Kolacja: Pieczywo niskobiałkowe z masłem, sałatą, i plasterkami rzodkiewki podane z jajecznicą z białek jaja kurzego. Herbata niesłodzona.

Przypisy

1. Ciborowska H., Ciborowski A. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. 
2. Rymarz, A., Niemczyk, S., Miarka, P., Krzanowska, K., Nowak, Z., Małgorzewicz, S., Gellert, R. (2022). Polskie doświadczenia w stosowaniu diety niskobiałkowej suplementowanej ketoanalogami aminokwasów u chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 i 5 w ramach programu lekowego. Nefrologia i Dializoterapia Polska, 26(1-2). 
3. Małgorzewicz, S., Ciechanowski, K., Kozłowska, L., Krzanowska, K., Krzanowski, M., Kaczkan, M., Dębska-Ślizień, A. (2019). Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek—stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. In Renal Disease and Transplantation Forum (Vol. 12, No. 4, pp. 240-278). 
4. Kramer, H. (2019). Diet and chronic kidney disease. Advances in Nutrition, 10, S367-S379. 
5. Naber, T., & Purohit, S. (2021). Chronic kidney disease: Role of diet for a reduction in the severity of the disease. Nutrients, 13(9), 3277.